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□ 崔俊波 陳寶貴名中醫(yī)工作室 天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院

　　中風(fēng)是急性腦血管病的統(tǒng)稱，它包括出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)。出血性中風(fēng)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，即腦出血，約占全部腦卒中的20％～30％。發(fā)病的主要原因?yàn)楦哐獕?，其他由淀粉樣血管變性、動脈瘤、動靜脈畸形等原因引起。陳寶貴老師在40余年臨床工作中，體會到瘀血在出血性中風(fēng)中具有重要地位，用活血化瘀法為主論治出血性中風(fēng)，臨床療效顯著。
　　病因病機(jī)
　　中醫(yī)學(xué)在中風(fēng)病的防治方面顯示出獨(dú)特的學(xué)術(shù)優(yōu)勢，并在國際上逐漸產(chǎn)生一定的影響，陳寶貴認(rèn)為：出血性中風(fēng)屬于離經(jīng)之血，瘀于腦府，致使腦髓壅滯，元神被圍，神明被蒙，五臟失統(tǒng)，六腑氣閉，肢體失和，病機(jī)雖然復(fù)雜，但總不離瘀血之一端。出血性中風(fēng)血溢脈外，產(chǎn)生瘀血，瘀血可致氣血運(yùn)行受阻，氣機(jī)失調(diào)，不能正常輸布津液，進(jìn)而導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。痰瘀互結(jié)，郁閉腦竅是出血性中風(fēng)的主要病理改變，故而出血性中風(fēng)急性期的治療，可用活血化瘀法。唐容川指出：“既有瘀血，便有瘀血之證，醫(yī)者按證治之，無庸畏阻?！彼猿鲅灾酗L(fēng)不是活血化瘀的禁忌證，腦出血患者使用活血藥有利于病情的康復(fù)。
　　結(jié)合現(xiàn)代病理生理學(xué)研究，陳寶貴指出，腦血腫分解產(chǎn)生的凝血酶是腦出血后組織損傷和水腫加重的主要病理生理學(xué)機(jī)制，而腦出血后腦水腫是腦出血患者病情惡化和死亡的重要原因，臨床資料顯示凝血酶從顱內(nèi)血凝塊釋放自腦出血后開始并持續(xù)2周。而且腦出血后腦組織超微結(jié)構(gòu)的研究表明：發(fā)病后24小時、72小時和4～7天這三個時間段均可發(fā)現(xiàn)血腫周圍腦組織存在不同程度的缺血性損害，并隨著出血時間的延長而加重，腦出血后血腫周圍半暗帶的存在為臨床早期使用改善組織微循環(huán)的藥物提供了依據(jù)，也為使用活血化瘀中藥或復(fù)方制劑提供了病理生理學(xué)依據(jù)。因此在腦出血急性期，不以止血為首要任務(wù)，而應(yīng)以緩解血腫壓迫，改善腦局部缺血缺氧為中心目的，活血化瘀法能夠消除腦水腫，改善血液循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受損傷。
　　用藥特點(diǎn)
　　陳寶貴認(rèn)為，臨床運(yùn)用活血法需注意以下幾點(diǎn)：①活血法應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)用。在治療時若只采用針對某種病因或局部病變的單一療法，則不利于糾正全身功能紊亂及提高臨床療效。②應(yīng)掌握用藥時機(jī)。出血性中風(fēng)初期，多陽亢風(fēng)動，氣血逆亂為患，風(fēng)為陽邪，易升易動，活血化瘀藥多辛溫走竄之品，用之過早恐有引動肝風(fēng)復(fù)起之虞。只要上逆之氣復(fù)返，氣復(fù)平順而不上逆，并無明顯出血傾向就可及時應(yīng)用活血法。③根據(jù)發(fā)病時期的不同，靈活選擇具體藥物。在腦出血發(fā)病24小時內(nèi)可能出現(xiàn)血腫擴(kuò)大或再出血，此時選取藥物時可靈活選擇具有化瘀與止血雙重作用的活血化瘀類中藥，如三七粉、大黃、蒲黃、茜草、花蕊石、藕節(jié)等。待24小時后再給予丹參、川芎、紅花等藥物，最好在發(fā)病1周后再給予活血化瘀等中藥注射劑。④注意活血勿傷血。中風(fēng)患者多陰血偏衰，活血化瘀之品性多溫燥，有耗血之弊，在治療過程中還應(yīng)注意活血勿傷血，可選用性質(zhì)平和之品，如桃仁、紅花、丹參、山楂、赤芍、川芎、雞血藤等。
　　如果出血性中風(fēng)存在以下幾種情況之一者，暫不宜用活血法：①年齡＜50歲。②凝血時間延長，血小板≤100×109/L。③長期飲酒導(dǎo)致肝功能異?；蚱⒐δ芸哼M(jìn)者。④血壓居高不降者，收縮壓≥170毫米汞柱或/和舒張壓≥100毫米汞柱。⑤蛛網(wǎng)膜下腔出血者，大量出血（腦葉出血≥40毫升，小腦出血＞10毫升，腦干出血＞5毫升），顱壓升高，意識不清，并發(fā)消化道出血、鼻衄及血尿等內(nèi)出血者等。
　　典型病例
　　王某，男，57歲，主因“言語不利伴右側(cè)肢體活動不利1小時余”于2009月12月15日就診。否認(rèn)既往高血壓、冠心病、糖尿病病史，吸煙飲酒史30年，煙每日20余支，白酒每日半斤。查體：形體肥胖，構(gòu)音欠清，右側(cè)中樞性面舌肌癱，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，右巴氏征（+）。舌暗紅，苔厚膩稍黃，脈弦滑。頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦血腫（出血量約23毫升），右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶?；颊呤兆≡汉?，給予西醫(yī)腦出血常規(guī)治療。中醫(yī)治以化痰活血，息風(fēng)通絡(luò)之法。予蒲黃10克，三七粉6克，半夏6克，瓜蔞10克，天竺黃10克，丹皮15克，生地15克，天麻10克，地龍10克，菖蒲20克，甘草5克。3劑，煎取400毫升，早、中、晚分服。
　　二診（12月18日）：患者訴右側(cè)肢體活動不利及言語不利無明顯變化，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級。予上方中加丹參15克，益母草15克。4劑，日1劑。
　　三診（12月21日）：患者訴右側(cè)肢體活動不利及言語不利減輕，右側(cè)肢體肌力3級。二診處方去蒲黃及三七粉，加川芎10克，雞血藤15克，繼服4劑。住院3周后復(fù)查頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦血腫已吸收，患者出院。繼守三診處方繼服20劑。
　　發(fā)病2月后門診復(fù)診，患者言語稍欠流利，右側(cè)肢體活動欠靈活，右側(cè)肢體肌力4+級。
　　按：此例患者形體肥胖，加之有長期吸煙飲酒史，更易助濕生痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，熱極生風(fēng)，導(dǎo)致風(fēng)痰搏結(jié)，絡(luò)破血溢，而發(fā)為出血性中風(fēng)?！半x經(jīng)之血即為瘀血”，且痰濁與瘀血常相兼為患，故治以“化痰活血，祛瘀生新”之法。方中蒲黃、三七兩味藥具有活血不傷正，止血不留瘀的特點(diǎn)，適合腦出血早期。半夏、瓜蔞、天竺黃清熱化痰，天麻平肝息風(fēng)，菖蒲化痰醒神開竅。舌暗紅，故給予丹皮、生地涼血，并防半夏溫燥之性?；颊甙l(fā)病3天后，已無再出血之虞，故加用丹參、益母草以加強(qiáng)活血化瘀之功，且第三天乃腦水腫高峰期，腦水腫主要中醫(yī)病機(jī)為痰瘀水互結(jié)而成，活血祛瘀有利于腦水腫的消退?；颊呷\時已發(fā)病1周，故去止血活血之品，“巔頂之上，唯風(fēng)可到”，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，川芎乃血中之氣藥，具有上行巔頂及載藥上行的特點(diǎn)，故加用川芎活血行氣，赤芍活血平肝。

（責(zé)任編輯：秋彤）