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□ 本報(bào)記者  白  毅

　　12月11日，運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）歐洲分會(huì)主席Werner Poewe教授中國巡講活動(dòng)在北京舉行。與會(huì)專家指出，帕金森病治療除控制運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀外，也應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的延遲，在此方面多巴胺受體激動(dòng)劑的作用受到越來越多的關(guān)注。
　　多巴胺受體激動(dòng)劑優(yōu)勢(shì)受肯定
　　指著PPT里的一段視頻，Poewe教授介紹說：“一位48歲的男性患者3個(gè)月前就診，主訴手活動(dòng)不靈活、笨拙，我們發(fā)現(xiàn)他走路時(shí)左側(cè)手臂擺動(dòng)正常，右側(cè)則擺臂幅度小……”Poewe教授談到，帕金森病典型的臨床表現(xiàn)主要包括震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀，此外亦有抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀應(yīng)采取綜合治療，在疾病早期，要改善運(yùn)動(dòng)癥狀，預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，治療非運(yùn)動(dòng)癥狀；在疾病晚期，要控制運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。在疾病的整個(gè)進(jìn)程中，治療的目的就是延緩疾病進(jìn)展，維持生活質(zhì)量。
　　包括應(yīng)用非多巴胺能和多巴胺能等在內(nèi)的藥物進(jìn)行治療是帕金森病的主要治療手段，使用藥物時(shí)應(yīng)盡量避免或減少藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。在傳統(tǒng)的帕金森病治療藥物中，左旋多巴類藥物雖能有效控制震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀，但在用藥一段時(shí)間后，這類藥物的局限性就會(huì)出現(xiàn)。研究證實(shí)，左旋多巴每多用1年，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加10%；30%~40%的患者在治療兩年后出現(xiàn)“劑末現(xiàn)象”、“開關(guān)現(xiàn)象”（是指每次用藥的有效作用時(shí)間縮短，癥狀隨血液藥物濃度發(fā)生規(guī)律性波動(dòng)）等運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥；在年紀(jì)較輕就發(fā)病的患者中，90%治療5年后就出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥；在接受10年及以上時(shí)間左旋多巴治療的所有患者(尤其是年輕患者)中運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生率接近100%。而且，Poewe教授表示，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和左旋多巴劑量直接相關(guān)?！芭两鹕〉倪\(yùn)動(dòng)并發(fā)癥給患者帶來的痛苦不亞于疾病本身的震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀?！?br /> 　　Poewe教授說，越來越充分的臨床數(shù)據(jù)顯示，作為帕金森病治療的一線用藥，非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑如普拉克索相較左旋多巴類藥物，在推遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生方面有顯著優(yōu)勢(shì)，并且能有效控制帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀（如抑郁），得到2011年運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)的推薦，并被歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)帕金森病治療指南列為雙重A級(jí)推薦藥物。
　　“多中心、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究——CALM-PD研究表明，普拉克索起始治療組與左旋多巴起始治療組對(duì)比，4年后，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著減少，異動(dòng)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少約63%，劑末現(xiàn)象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少約32%?！盤oewe教授指出。
　　我國多巴胺受體激動(dòng)劑用量偏小
　　與發(fā)達(dá)國家相比，我國帕金森病治療率還較低，特別是在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)更為突出。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組顧問委員、北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科張振馨教授在接受采訪時(shí)指出，可喜的是，目前這一現(xiàn)狀正在得到改善?！拔覀冡槍?duì)城市人群所做的調(diào)查顯示，患者發(fā)病以后3個(gè)月會(huì)前往醫(yī)院就診，9個(gè)月就能夠確診并治療?！?br /> 　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組曾于2006年制定了首部《中國帕金森病治療指南》，隨著國外在該治療領(lǐng)域取得的新進(jìn)展和新認(rèn)識(shí)，2009年又對(duì)該指南進(jìn)行了修改和補(bǔ)充。中國帕金森病治療指南（第二版）在“首選藥物原則”中明確指出：年齡小于65歲且不伴智能減退，可選擇非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑、單胺氧化酶B型抑制劑（MAO-B）、金剛烷胺等；大于65歲的患者或伴智能減退，首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)可加用多巴胺受體激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑，以控制運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。
　　據(jù)介紹，多巴胺受體激動(dòng)劑有麥角類和非麥角類兩種類型：麥角類包括澳隱亭、培高利特、α-二氫麥角隱亭、卡麥角林和麥角乙腮；非麥角類包括普拉克索、羅匹尼羅、毗貝地爾、羅匹尼羅和阿樸嗎啡。麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑會(huì)導(dǎo)致心臟瓣膜病變和肺胸膜纖維化，現(xiàn)已不主張使用，而培高利特國內(nèi)已停用?！吨袊两鹕≈委熤改稀罚ǖ诙妫┲幸矎?qiáng)調(diào)：對(duì)于多巴胺受體激動(dòng)劑，目前大多推崇非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑為首選，尤其用于年輕患者病程初期?！耙?yàn)檫@類長半衰期制劑能避免對(duì)紋狀體突觸后膜多巴胺受體產(chǎn)生‘脈沖’樣刺激，從而預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生?！?br /> 　　張振馨表示，目前，我國臨床上對(duì)帕金森病的治療基本遵循指南，用藥習(xí)慣正在向發(fā)達(dá)國家靠攏。但是值得注意的是，我國多巴胺受體激動(dòng)劑的用藥劑量低于國際水平，以普拉克索為例，我國患者的常規(guī)劑量普遍為小于等于0.75毫克，而歐美患者多為1.5~4.5毫克。
　　張振馨分析這種現(xiàn)象時(shí)指出：除去許多地區(qū)對(duì)患者一次配藥的金額有嚴(yán)格的規(guī)定外，重要的原因還在于治療理念的差異，我國醫(yī)生對(duì)達(dá)到最佳療效的用藥劑量認(rèn)識(shí)不足，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，就減少藥量。
　　兩位專家強(qiáng)調(diào)，帕金森病的用藥原則以達(dá)到有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，治療過程中必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)，不同患者的用藥選擇不僅要考慮病情特點(diǎn)，還要考慮患者的年齡、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素。

（責(zé)任編輯：秋彤）