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□ 本報記者  陳  錚

　　目前，國家正在大力落實基本藥物制度，并把降低醫(yī)療費用作為醫(yī)改的重點工作之一。以北京為例，15%藥品加成的取消，基層醫(yī)療機構(gòu)及部分二級醫(yī)院實施基本藥物制度等工作都在緊鑼密鼓地進行。在這一系列工作中，有一個現(xiàn)象值得注意，那就是人們關(guān)注較多的是藥品價格、基本藥物品種遴選、報銷比例、藥品招標采購等問題，卻少有人關(guān)注合理使用藥物對醫(yī)療費用控制及落實基本藥物制度的影響。
　　就此，記者走訪了部分專家、學(xué)者和臨床醫(yī)生，他們認為，從控制大處方、降低抗生素使用比例、減少注射劑使用、增加基本藥物的使用比例等開展合理用藥工作，是落實基本藥物制度以及控制醫(yī)療費用的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。
　　控制醫(yī)療費用應(yīng)從合理用藥入手
　　記者走訪了北京市正在進行醫(yī)改試點的北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等多家醫(yī)院，這些醫(yī)院都已經(jīng)取消了15%的藥品價格加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，以期做到“醫(yī)藥分開”，降低患者的醫(yī)療費用。據(jù)北京市衛(wèi)生局公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，北京朝陽醫(yī)院醫(yī)?；颊叽尉庂M下降26.32%；北京友誼醫(yī)院醫(yī)?；颊唛T診次均費用從上半年的449.97元下降到380.18元，下降了69.79元。但記者在采訪中接觸到的20位門診患者中，有16位認為總體醫(yī)療費用與未實施醫(yī)改試點之前持平，2位認為略有上升，2位認為有所下降。醫(yī)改試點過程中是否遺漏了某些關(guān)鍵點，從而使醫(yī)療費用整體水平并未得到良好控制呢？
　　試點醫(yī)院一位不愿透露姓名的消化科主任這樣為記者分析：取消15%的藥品加成只減少了醫(yī)院整體層面上從藥品中獲得的利益，實際上對醫(yī)生的處方行為并未產(chǎn)生影響。他舉了央視曾經(jīng)進行的報道，調(diào)查發(fā)現(xiàn)克林霉素磷酸酯注射液在北京市的中標價是每支11元，加15%后是12.65元，而其出廠價只有6毛錢左右。而這其中的差價，開藥醫(yī)生的回扣所占的比例是最高的，一般都要占到藥品中標價的40%左右。那么可以算一算，即使是在北京醫(yī)改試點之后，11元和6毛之間仍有10元多的差價，這其中醫(yī)生仍能拿到非常豐厚的回扣，取消掉的15%加成對于醫(yī)生的處方行為不會產(chǎn)生太大的影響。他還告訴記者，“現(xiàn)實是，醫(yī)生的福利、進修費用，甚至績效獎金都來自于藥品生產(chǎn)企業(yè)。只要開更多的藥，就有更多的收入。在這種激勵機制下，醫(yī)生就是藥品生產(chǎn)企業(yè)的一線銷售員，而且是有著強制消費權(quán)力的銷售員。這種情況不改變，醫(yī)生會有很大的動力過度用藥，從而使控制醫(yī)療費用成為空談?！?br /> 　　北大縱橫管理咨詢集團醫(yī)藥合伙人王宏志說，過去醫(yī)改的主題基本上是價格，通過藥品的招標、藥品的降價等控制藥品本身的價格，但醫(yī)藥費用仍然高速增長，是因為關(guān)鍵控制點仍處于失控狀態(tài)。王宏志打比方說，汽車保險理賠，保險公司控制費用最核心的環(huán)節(jié)是在定損環(huán)節(jié)，從來都不是汽車修理廠的零部件采購環(huán)節(jié)，從來沒有保險公司去控制汽車修理廠采購零部件的價格。在醫(yī)療過程中，藥品采購只相當于汽車零部件的采購環(huán)節(jié)，控制費用的核心環(huán)節(jié)在于控制醫(yī)生的處方環(huán)節(jié)，也就相當于定損環(huán)節(jié)。所以，醫(yī)生能否做到合理用藥，不重復(fù)、越級、過度用藥才是控制醫(yī)療費用的關(guān)鍵。
　　記者發(fā)現(xiàn)，可喜的是，目前北京市正在進行醫(yī)改試點的多家醫(yī)院也開始關(guān)注實行“醫(yī)藥分開”后的合理用藥問題，他們采取的措施是“處方點評”。以北京朝陽醫(yī)院為例，每天都有由臨床醫(yī)師、臨床藥師組成的合理用藥工作小組對前一天臨床中隨機抽取的20%處方進行點評，將疑似不合理用藥的處方挑選出來，經(jīng)醫(yī)院合理用藥專家組界定后，會對責任醫(yī)生進行包括警告、扣罰處方所得、取消處方權(quán)、降低績效工資等處罰。
　　基本藥物制度落實依賴合理用藥
　　曾就我國基本藥物在基層醫(yī)療機構(gòu)合理使用情況進行過專題調(diào)研的北京大學(xué)藥學(xué)院韓晟博士對記者說，醫(yī)療機構(gòu)是基本藥物的主要使用單位，基本藥物制度想要得到切實的貫徹實行，必須有合理用藥作為保障，必須要對醫(yī)生的處方行為進行嚴格約束。
　　韓晟介紹說，從國內(nèi)6個主流基層醫(yī)療市場的樣本單位來看，城市樣本單位的基藥配備為269種，鄉(xiāng)村配備為280種，僅占基本藥物全部307個品種的87.6%和91.2%，這樣的配備明顯不足。而且從調(diào)研數(shù)據(jù)分析，注射用頭孢呋辛鈉、氯化鈉注射液、注射用血栓通、復(fù)方丹參滴丸、阿莫西林5種藥品均進入各地用藥的前10位?？傮w來看，樣本單位處方中，抗菌藥平均使用比例接近20%，注射劑型平均使用比例接近50%?；舅幬锸褂帽壤^低、抗菌藥使用比例過高、注射劑型使用比例過高已經(jīng)成為我國基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物合理使用存在的主要問題。
　　韓晟還介紹說，目前實施基本藥物制度的樣本單位中，配備基本藥物品種、增補品種、非基本藥物品種的比例大致為30∶40∶30，增補品種是大頭。值得關(guān)注的是，增補品種已表現(xiàn)出了抑制基藥使用的態(tài)勢。目前來看，各地增補的品種數(shù)量都較大，而重合的不過十多種，這說明醫(yī)生的用藥趨向極大影響著增補品種的選擇。
　　“實施基本藥物制度的關(guān)鍵，還是在于臨床醫(yī)生的使用環(huán)節(jié)，在藥品與醫(yī)生之間的利益鏈條尚未斬斷之前，如何保證醫(yī)生合理地盡量多選擇基本藥物，如何保證醫(yī)生不重復(fù)、越級、過度用藥，成為落實基本藥物制度的關(guān)鍵和基礎(chǔ)?！?br /> 　　韓晟指出，在這方面，除出臺各種規(guī)章制度，以及對醫(yī)生群體進行醫(yī)德教育以期醫(yī)生能夠嚴格自律外，還需要一支與醫(yī)生隊伍基本對等的專業(yè)型監(jiān)督隊伍來對醫(yī)生的合理用藥進行他律。例如，在中西藥結(jié)合治療方面，無充足的藥物流行病學(xué)、臨床藥學(xué)及藥理學(xué)的依據(jù)，無謂地使用中西藥結(jié)合治療，將會導(dǎo)致醫(yī)藥費用的增高和不合理用藥問題的增加。當這樣的不合理用藥行為無法被發(fā)現(xiàn)并制止，就會形成一種鼓勵效應(yīng)，從而出現(xiàn)越來越多的類似不合理用藥行為，更會進一步形成一種潛規(guī)則，但凡有患者來就診，則一律套用中西藥結(jié)合用藥方式，從而造成不合理用藥的泛濫。
　　不但要有這樣一支專業(yè)監(jiān)督隊伍，韓晟認為，這支專業(yè)隊伍還應(yīng)是相對獨立的，并且具備可以與醫(yī)生處方權(quán)相制衡的權(quán)力。這種權(quán)力被韓晟稱為“亞處方權(quán)”。韓晟說，擁有亞處方權(quán)的可以是臨床藥師，也可以是臨床醫(yī)師，亞處方權(quán)賦予他們審查處方、退回不合理處方的權(quán)力，更重要的是，亞處方權(quán)應(yīng)賦予他們選擇發(fā)什么樣的藥給患者的權(quán)力。簡單來說，醫(yī)生所開出的處方中應(yīng)僅有藥品通用名，這是醫(yī)生行使處方權(quán)；而選擇是否使用基本藥物、使用哪個公司產(chǎn)品的決定權(quán)，應(yīng)歸屬于擁有亞處方權(quán)的另一方。這樣才能真正切斷藥品與醫(yī)生的利益關(guān)系。
　　王宏志補充道，醫(yī)藥分開首先強調(diào)的就是醫(yī)藥分業(yè)，醫(yī)師和藥師處方權(quán)分離，突出藥師的獨立性和參與程度。同一個通用名情況下可以有不同品牌，選擇權(quán)應(yīng)在藥師而非醫(yī)生，藥師可以否決醫(yī)生處方，可以改變處方，目的主要是為了提高用藥合理性。在這方面，隨著支付方式的改革，醫(yī)療保險應(yīng)成為藥師薪金的主要支付方。如醫(yī)院只支付藥師調(diào)劑工作的工資，而審方報酬則由醫(yī)療保險支付，甚至可以由醫(yī)療保險雇傭?qū)Ｂ殞彿饺藛T，完全脫離醫(yī)院獨立工作，按照審方數(shù)量及發(fā)現(xiàn)不合理處方情況考核付酬。

（責任編輯：秋彤）