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□ 文/李 玲  徐 揚(yáng)  陳秋霖  圖/本報(bào)記者  熊昌彪

　　衛(wèi)生部等部委2010年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出，要“建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制”，要求通過分工協(xié)作實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，緩解群眾“看病難、看病貴”。
　　促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，關(guān)鍵在于要大力整合我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系。那么什么是整合醫(yī)療？其意義何在？如何通過整合醫(yī)療實(shí)現(xiàn)有效的分工協(xié)作？本文將從整合醫(yī)療的理論基礎(chǔ)和中國(guó)現(xiàn)實(shí)的角度闡述這些問題。
　　理論支撐
　　1.理論基礎(chǔ)
　　整合醫(yī)療在經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)學(xué)上都有堅(jiān)實(shí)的理論支撐。在經(jīng)濟(jì)學(xué)上，醫(yī)療服務(wù)是一種非常特殊的產(chǎn)品，其最顯著的特點(diǎn)是醫(yī)、患、保三方之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，并且醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的質(zhì)量難以度量，由此產(chǎn)生委托代理問題，表現(xiàn)突出的是醫(yī)生利用信息優(yōu)勢(shì)提供過度醫(yī)療，醫(yī)生和患者串謀騙取保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)市場(chǎng)上的逆向選擇，患者和保險(xiǎn)公司之間的雙向道德風(fēng)險(xiǎn)等，這些問題都會(huì)嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)療體系的運(yùn)行效率，增加其運(yùn)行成本。但當(dāng)委托代理問題成為一個(gè)嚴(yán)重問題的時(shí)候，就可以通過一體化的辦法來消除委托代理關(guān)系及其產(chǎn)生的問題，使醫(yī)療體系中各主體的利益相一致，成為利益共同體，使它們?yōu)檎麄€(gè)體系的目標(biāo)而服務(wù)，即以最小的成本維護(hù)全民的健康。具體來說，整合醫(yī)療保險(xiǎn)方和服務(wù)提供方（如美國(guó)的管理保健組織HMO和英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)制度NHS)，使其利益相一致，可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以控制成本為目的；整合醫(yī)療服務(wù)體系，可以使醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部各部門之間利益相一致，加強(qiáng)部門之間的協(xié)調(diào)配合與資源共享，避免重復(fù)建設(shè)與服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的一體化和連續(xù)性，并且通過有效的激勵(lì)機(jī)制和產(chǎn)權(quán)制度安排引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加重視預(yù)防性醫(yī)療，對(duì)患者的長(zhǎng)期健康負(fù)責(zé)。
　　2.現(xiàn)實(shí)意義
　　首先，在醫(yī)學(xué)上，整合醫(yī)療符合“整體醫(yī)學(xué)觀”的治病救人理念。它強(qiáng)調(diào)不僅要重視疾病的生理因素，更要重視心理和社會(huì)因素。在分割的醫(yī)療體系下，醫(yī)生更重視藥物、手術(shù)治療，而忽視對(duì)患者的心理、飲食、生活習(xí)慣的干預(yù)，而“整合醫(yī)療”的核心理念就是以患者整體的、長(zhǎng)期的健康為中心，加強(qiáng)預(yù)防性醫(yī)療與自我保健。
　　其次，整合醫(yī)療可以保證對(duì)慢性病的連續(xù)性診治。慢性病已成為各國(guó)疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本的主要產(chǎn)生根源。慢性病患者需要從不同的服務(wù)提供方那里接受長(zhǎng)期、復(fù)雜的治療，包括早期預(yù)防、疾病治療和社會(huì)照顧等，分割的醫(yī)療服務(wù)體系難以及時(shí)預(yù)防疾病的發(fā)生，難以為患者提供連續(xù)、統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)，而且會(huì)造成無(wú)效的、不安全的治療和重復(fù)治療，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者的健康。整合醫(yī)療正符合了現(xiàn)代慢性病管理的需要，通過對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行組織、財(cái)務(wù)、管理上的縱向一體化，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作和信息傳遞，可以實(shí)現(xiàn)慢性病治療中各環(huán)節(jié)的連續(xù)性和無(wú)縫對(duì)接。
　　第三，實(shí)施整合醫(yī)療可以顯著地提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。據(jù)美國(guó)專家估計(jì)，美國(guó)實(shí)施整合醫(yī)療之后，可以減少30%～40%的醫(yī)療成本，手術(shù)死亡率可以降低一半。而德國(guó)的一項(xiàng)研究表明，對(duì)糖尿病實(shí)施疾病管理計(jì)劃，可以使患者死亡率從14.4%降至11.3%，每年患者人均醫(yī)療費(fèi)用從4897歐元降低到4393歐元。
　　利弊權(quán)衡
　　條塊分割也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中許多問題產(chǎn)生的根源。目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間協(xié)作程度較低，重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重，信息流通不暢，這直接導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用高漲、效率低下，直接的表現(xiàn)就是“看病難、看病貴”。一方面，醫(yī)療服務(wù)體系的分割導(dǎo)致了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，轉(zhuǎn)診體系被打破，分工協(xié)作機(jī)制薄弱。另一方面，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的分割會(huì)嚴(yán)重影響公共衛(wèi)生部門的運(yùn)行效率，例如，公共衛(wèi)生部門需要大量的疾病和疫情信息，而這些信息都掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，公共衛(wèi)生和醫(yī)院服務(wù)的分割導(dǎo)致信息不能得到充分的共享和及時(shí)的傳遞。
　　目前，我國(guó)許多地方已開始探索整合醫(yī)療和分工協(xié)作機(jī)制，主要有以下兩種做法：
　　1．院辦院管模式。如深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行“院辦院管”模式，醫(yī)院按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在所轄地段建立相應(yīng)的社區(qū)健康服務(wù)中心(簡(jiǎn)稱“社康中心”)，對(duì)社康中心進(jìn)行人、財(cái)、物和服務(wù)上的全方位統(tǒng)一管理，即中心負(fù)責(zé)人由醫(yī)院任命，對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)；醫(yī)院每年對(duì)社康中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行綜合能力的考核；社康中心經(jīng)費(fèi)由醫(yī)院支持，收入全部上交醫(yī)院；社康中心醫(yī)務(wù)人員的薪酬由醫(yī)院支付；藥品由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)買、配送等。
　　2．醫(yī)療服務(wù)共同體模式。自2007 年以來，國(guó)內(nèi)某三級(jí)醫(yī)院先后與38 家區(qū)級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，在不改變產(chǎn)權(quán)所屬的情況下，組建了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，通過標(biāo)準(zhǔn)化的通用信息接口實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息共享與互聯(lián)互通，三級(jí)醫(yī)院對(duì)共同體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持和遠(yuǎn)程教育，為患者提供社區(qū)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，幫助患者向上轉(zhuǎn)診，對(duì)共同體內(nèi)的患者進(jìn)行統(tǒng)一的健康管理。
　　從理論上來說，“院辦院管”模式一體化程度最高，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間利益一致，最有利于促進(jìn)分工協(xié)作。但是，這種模式也存在一定的弊端：在這種模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心變成了醫(yī)院的分支機(jī)構(gòu)，容易受到醫(yī)院“重治療、輕預(yù)防”的服務(wù)理念的影響，偏離其預(yù)防保健的功能定位。事實(shí)上，如果醫(yī)院仍然是以創(chuàng)收為目的，它就不可能真正開展分工協(xié)作，只會(huì)將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其創(chuàng)收的一個(gè)部門，出現(xiàn)“門診搬家”的現(xiàn)象。
　　醫(yī)療服務(wù)共同體模式在產(chǎn)權(quán)和管理上都比較松散，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益很不一致，難以真正形成分工協(xié)作的局面。
　　再?gòu)默F(xiàn)實(shí)情況來看，以上兩種模式在運(yùn)行過程中都會(huì)遇到一些問題：（1)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)難。導(dǎo)致這個(gè)問題產(chǎn)生的原因有很多，如患者就醫(yī)觀念存在誤區(qū)、轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣、缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等，其最根本的原因在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益不一致，雙向轉(zhuǎn)診中利益劃分不清，醫(yī)院仍然以創(chuàng)收為目的，缺乏將患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)的激勵(lì)。(2)公立醫(yī)院缺乏分工協(xié)作的動(dòng)力。許多醫(yī)院擔(dān)心分工協(xié)作會(huì)使患者流失，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)效益下降，其主要原因是：一方面，公立醫(yī)院以利潤(rùn)為導(dǎo)向的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)還沒有被扭轉(zhuǎn)過來，公立醫(yī)院缺乏公益性；另一方面，政府對(duì)公立醫(yī)院開展分工協(xié)作的補(bǔ)償和激勵(lì)相當(dāng)不足，導(dǎo)致許多醫(yī)院為了應(yīng)付上級(jí)部門的政策要求僅僅在形式上開展分工協(xié)作。
　　綜合以上問題，要有效開展公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，必須滿足以下幾個(gè)條件：政府主導(dǎo)，保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性；醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益一致；人、財(cái)、物、資源、服務(wù)的統(tǒng)一管理；醫(yī)療信息的互聯(lián)共享。
　　必然趨勢(shì)
　　可以說，實(shí)行整合醫(yī)療是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然趨勢(shì)，它有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，有利于改善醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行效率，促進(jìn)人民整體健康水平的提高。因此，筆者提出以下建議：
　　1.把整合醫(yī)療作為實(shí)現(xiàn)分工協(xié)作的必要手段
　　整合是實(shí)現(xiàn)分工協(xié)作的前提，但必須是真正意義上的整合，即人、財(cái)、物、資源、服務(wù)的全方位整合，而不是松散的、形式上的整合。否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益難以協(xié)調(diào)一致，資源和信息無(wú)法充分共享和及時(shí)傳遞，分工協(xié)作無(wú)法有效開展。
　　2.以整合為目標(biāo)推動(dòng)人事和支付制度改革
　　目前公立醫(yī)院的人事制度普遍存在缺乏競(jìng)爭(zhēng)的問題，尤其是對(duì)醫(yī)院管理者還是按照行政領(lǐng)導(dǎo)的辦法選拔，缺乏專業(yè)化的管理人才。實(shí)行整合醫(yī)療之后，對(duì)整個(gè)醫(yī)療集團(tuán)的管理遠(yuǎn)比管理一家醫(yī)院要復(fù)雜得多，對(duì)管理者的專業(yè)化、職業(yè)化的要求更高，因此，實(shí)行整合醫(yī)療必須首先推動(dòng)醫(yī)院人事制度改革，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行公開招聘，去行政化，并開展全員競(jìng)聘，明確崗位責(zé)任，同時(shí)還需要對(duì)醫(yī)院按項(xiàng)目付費(fèi)的支付制度進(jìn)行改革。整合醫(yī)療成功的關(guān)鍵在于醫(yī)療集團(tuán)為居民的長(zhǎng)期健康負(fù)責(zé)，并積極控制醫(yī)療成本，推動(dòng)支付制度改革，積極探索按人頭付費(fèi)、按績(jī)效付費(fèi)、按結(jié)果付費(fèi)等支付方式。
　　3.加快信息化建設(shè)，建立全國(guó)聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)互通的醫(yī)院信息系統(tǒng)
　　醫(yī)療信息的互聯(lián)共享是實(shí)行整合醫(yī)療、促進(jìn)分工協(xié)作的必要條件。醫(yī)療服務(wù)共同體就是以一套完整的、互聯(lián)互通的醫(yī)院信息化平臺(tái)作為支撐，信息系統(tǒng)的運(yùn)用極大地提高了資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，各家醫(yī)院不再是一個(gè)個(gè)信息孤島，通過電子病歷、個(gè)人健康檔案等信息化手段可以對(duì)更大范圍內(nèi)的患者進(jìn)行健康管理。
　　4.以整合為契機(jī)，促進(jìn)體制機(jī)制改革
　　實(shí)行整合醫(yī)療必須以保證公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性為前提，否則會(huì)帶來適得其反的效果。因此，整合必須由政府主導(dǎo)，加強(qiáng)監(jiān)管，明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；明確分工協(xié)作的目標(biāo)、任務(wù)和協(xié)作方式，明確各方在分工協(xié)作機(jī)制中的責(zé)、權(quán)、利；建立對(duì)公立醫(yī)院開展分工協(xié)作工作的補(bǔ)償機(jī)制，加大政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入；建立分工協(xié)作的監(jiān)督考核機(jī)制和獎(jiǎng)懲機(jī)制。
　　（作者李玲及徐揚(yáng)單位為北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心；陳秋霖單位為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所）

（責(zé)任編輯：秋彤）