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□ 翟雙慶 北京中醫(yī)藥大學(xué)

　　定義
　　胃陰虛證：胃中陰液不足，虛熱內(nèi)生，胃失和降所表現(xiàn)的證候。臨床常見胃脘隱痛，饑不欲食和陰虛證候。
　　胃熱證：胃中實火內(nèi)熾，胃氣失和，氣血壅滯所表現(xiàn)的證候。臨床常見胃脘灼痛，口渴，便秘和里熱熾盛的證候。
　　病因
　　胃陰虛證：多因急性胃病，遷延不愈，傷津耗液，或熱性病、溫?zé)岵?，耗津灼液，或吐、下后，陰液損失過多?；蚱剿厥仁承晾敝藷故称?，劫奪胃陰，或精神憂郁，日久化火，肝火消耗胃液，或勞倦過度，耗傷氣陰，則陰虛生內(nèi)熱。
　　胃熱證：可由外感寒邪，或燥邪，入里化熱，或情志不遂，氣郁化火，火邪迫胃，或外感熱邪，直接侵犯胃腑，或飲食不節(jié)，嗜食辛辣燥烈煎炒之品，致積熱內(nèi)蘊(yùn)。
　　病機(jī)
　　胃陰虛證：胃為燥土，喜潤而惡燥，感邪受病易與燥熱相合，煎熬津液，“夫胃本屬土，土似喜火而不喜水，然而土無水氣則土成焦土，何以生物哉？況胃中之土，陽土也，陽土非陰水不養(yǎng)，胃中無水?dāng)嚯y化物，水衰而物難化，故土之望水以解其干涸者，不啻如大旱之望時雨也”(《辨證錄》)。因此，胃陰不足，則失于潤養(yǎng)，胃失和降，常導(dǎo)致虛火內(nèi)生。胃主受納，腐熟水谷，脾主運(yùn)化，生理狀態(tài)下，協(xié)同完成消化水谷和吸收精微的功能，“脾胃者，脾為倉廩之官，胃為水谷之海。胃主司納，脾主消導(dǎo)，一表一里，一納一消，運(yùn)行不息，生化無窮，至于周身氣血，遍體脈絡(luò)、四肢百骸、五臟六腑，皆借此以生養(yǎng)”(《外科正宗》)。只有脾胃功能健旺，受納運(yùn)化水谷，并將氣血精微輸布和營養(yǎng)周身，才能保持健康無病，故《明醫(yī)雜著》云：“胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病矣?！比粑戈幉蛔悖芗{不及，表現(xiàn)為飲食異常。通降不利，表現(xiàn)為大便的異常。若胃失和降，氣機(jī)逆亂，則可出現(xiàn)胃虛氣逆的病證。胃中陰液不足，則可見津傷胃燥，日久耗傷腎陰，可致胃腎陰液枯涸。
　　胃熱證：因胃中火熱熾盛，故機(jī)能亢進(jìn)，胃熱消谷而致中消證。胃熱熾盛，胃火上炎，血隨火升，則可見上部出血：吐血，鼻衄，齒衄。若胃熱熾盛，津液燥涸，二便不通(大便秘結(jié)，小便干澀)，飲食不下，反而上逆，則為噎膈。若中焦蘊(yùn)熱，運(yùn)化失常，濁氣上攻，氣機(jī)郁滯，可致痞滿，陽明熱盛，機(jī)能亢進(jìn)，“陽勝則熱”，常可致身熱，“而胃居上焦下脘兩者之間，故胃氣熱，熱則上炎，故熏胸中，而為內(nèi)熱也”(《醫(yī)經(jīng)溯洄集))。胃熱津傷，筋脈失養(yǎng)，則病痙證。邪熱循經(jīng)直達(dá)頭面，則病頭痛，正如張景岳所說：“火邪頭痛者，雖各經(jīng)皆有火證，而獨(dú)惟陽明為最，正以陽明胃火盛于頭面而直達(dá)頭維，故其痛必甚，其脈必洪，其證必多內(nèi)熱，其或頭腦振振痛而兼脹，而絕無表邪者，必火邪也?！比粑富馃胧ⅲ蜜罩薪?，劫爍陰液，往往火盛傷陰而轉(zhuǎn)成虛證：胃陰虛證。若胃陰虛證日久，常可累及胃氣，終致胃之氣陰俱竭之證。
　　鑒別要點(diǎn)
　　胃陰虛證：饑不欲食，納差，胃脘隱痛，口咽干燥，大便干結(jié)或便意缺乏，或脘部痞滿不適，或形體消瘦，或呃逆干嘔，或午后及夜間煩熱，舌紅少津，甚則舌有裂紋，脈細(xì)數(shù)。以胃脘隱痛，饑不欲食和陰虛證共見為臨床特征。
　　胃熱證：胃脘部灼熱疼痛，口渴喜冷飲，胃中熱辣，吞酸嘈雜，或食入即吐，或消谷善饑，能食消瘦或齒齦紅腫熱痛潰爛，或鼻衄、齒衄，或吐血鮮紅，或口臭心煩，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。以胃脘灼痛、口渴、便秘等里熱熾盛證為臨床特征。
　　鑒別分析
　　胃陰虛證與胃熱證均有熱象，具備了津傷胃熱，胃失和降，納運(yùn)失職的共同病機(jī)，故有胃痛、善饑、口干渴、大便干結(jié)、煩熱、嘔吐、形體消瘦、舌紅、脈數(shù)的共同癥狀。
　　胃陰虛證：因胃中津液不足，陰不制陽，虛火內(nèi)生，胃虛有熱，氣機(jī)不利，胃中失和，則納食減少，饑而不欲食，正如《張氏醫(yī)通》所云“饑不能食，此證有二：一屬胃中虛熱，六君子加姜汁、炒川連。一屬陰火乘胃，六味丸加赤桂五味。”饑，因有熱消谷，不欲食則屬胃納不佳。胃中陰津虧乏，胃絡(luò)失于濡潤滋養(yǎng)，經(jīng)脈失運(yùn)，氣滯不通，脈絡(luò)拘急，則胃脘部隱隱作痛。胃為中焦陽土，開竅于口，若津傷液燥，不能濡潤食道及口咽，則口咽干燥，屬陰津不足，非實火耗津，故所飲亦不多?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》認(rèn)為：“若胃虛亡液陰虧而為渴者，血受病也，常用甘溫辛酸之劑滋其陰，陰生而燥除，燥除而渴已矣?！蔽改c相接，胃液充足，則能下潤腸道，傳送糟粕成糞便而排出體外，若陰液不足，大腸失于滑潤，傳導(dǎo)失職，則出現(xiàn)大便干結(jié)，或便意缺乏，“此由脾胃有熱，發(fā)汗太過，則津液竭，津液竭，則胃干結(jié)，熱在內(nèi)，大便不通也”(《諸病源候論》)。胃有虛熱，氣機(jī)不暢，胃氣失和，故胃脘部痞塞滿悶，因虛致痞?！捌M與脹滿不同，脹滿是內(nèi)脹而外亦形，痞則內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形也……痞滿，宜調(diào)中補(bǔ)氣血，消痞清熱，攻補(bǔ)兼施”(《壽世保元》)。陰液不足，精血不充，則形體消瘦。胃陰虛損，胃不得濡潤，胃氣失于順降而上逆，則為干嘔。虛火上逆動膈，則呃逆；胃陰不足，虛火內(nèi)生，故午后及夜間煩熱。舌紅少津，甚則舌有裂紋，脈細(xì)數(shù)，為陰虛津不上承，內(nèi)有虛火之象。
　　胃熱證：胃中蘊(yùn)熱，壅滯經(jīng)脈，氣血逆亂，氣機(jī)阻滯，則胃脘部灼熱疼痛。里熱熾盛，灼津耗液，津不上承，則煩渴，引水自救。肝經(jīng)郁熱，橫逆克犯胃土，肝胃氣熱，逆而上奔，可見吞酸嘈雜，嘔吐，食入即吐。對吐酸的病邪病位，《玉機(jī)微義》認(rèn)為：“謹(jǐn)按吐酸一證，以病機(jī)言之，則屬于熱，以臟腑論之，則脾胃受病”。劉完素認(rèn)為：“諸嘔吐酸暴注下迫，皆屬于熱。流而不腐，動而不蠹，故吐嘔。酸者，胃膈熱甚，則郁滯于氣，物不化而為酸也。酸者，肝木之味，或言吐酸為寒者誤也?！薄拔鸽鯚嵘鮿t為嘔，火氣炎上之象也”?！栋Y因脈治》對胃熱嘔吐進(jìn)行了辨證：“胃火嘔吐之癥，食入即吐，其味或酸或苦，五心煩熱，夜臥不寧，口中干渴，二便阻澀，此胃火嘔吐之癥也?！蔽钢杏谢穑鹉軞⒐?，腐熟過盛，則消谷，谷消則善饑，“中消主胃……消中者，胃中蓄熱，善食而瘦，燥熱郁甚……”胃腑蘊(yùn)熱，循經(jīng)上蒸，氣血壅滯，故齒齦紅腫熱痛潰爛，陽明胃熱熏蒸，火迫氣逆，熱傷榮血，血隨火氣升逆而為上部出血：鼻衄、齒衄、吐血鮮紅，胃中腐濁之氣隨火上行，則口臭?；馃醿?nèi)盛，消灼腸中津液，大腸陰液虧乏，不能滋潤腸道，傳導(dǎo)失職，故大便秘結(jié)。胃火壅盛，下及膀胱，熱盛傷津，小便化源虧乏，故小便短赤。因此，《溫疫論評注》認(rèn)為：“熱到膀胱者，其邪在胃，胃熱灼于下焦。在膀胱但有熱而無邪，惟令小便赤色而已，其治在胃?！鄙噘|(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)，為里熱內(nèi)盛，氣血運(yùn)行加速之征。故《脈經(jīng)》曰：脈“滑疾，胃中有熱?！?br /> 　　胃陰虛證與胃熱證，就其臨床癥狀而言，二者均有胃痛，但前者是胃脘部隱隱作痛，屬陰液不足，胃絡(luò)失養(yǎng)所致；后者是胃脘部灼熱疼痛，屬實熱氣滯胃腑所致。二者均有善饑，但前者是饑而不欲食，屬虛火盛，但胃納差；后者是消谷善饑，屬胃火盛，腐熟過亢所致。二者均有津傷的癥狀，但前者是口咽干燥，屬陰虛不濡潤口腔、咽喉所致；后者是口渴喜冷飲，屬邪實熱盛，傷津耗液。二者均有大便干結(jié)，但前者是陰液虧虛，不潤大腸，傳導(dǎo)失職；后者是熱盛腸燥，糟粕不行。二者均有煩熱，前者是陰虛發(fā)熱而心煩；后者是熱盛擾亂心神而煩躁。二者均有嘔吐，但前者是虛火氣逆的干嘔呃逆；后者是胃火挾肝氣上逆的嘔吐吞酸嘈雜。此外，胃陰虛證，尚兼有食欲不振、胃脘痞滿的胃陰不足、受納功能低下的癥狀；而胃熱證，則兼有食欲旺盛，并有齒齦紅腫熱痛潰爛，口臭，鼻衄，齒衄，吐血鮮紅的胃腑功能亢進(jìn)、熱蒸胃絡(luò)、迫血妄行和胃熱挾濁氣上逆的癥狀。胃陰虛證的舌脈是舌紅少津，甚則舌有裂紋，脈細(xì)數(shù)；胃熱證的舌脈是舌紅苔黃，脈滑數(shù)。前者是陰虛津傷；后者是熱盛氣血運(yùn)行加速。
　　胃陰虛證和胃熱證，就其病機(jī)病勢而言，前者病機(jī)為胃中陰液虧虛，失其濡養(yǎng)滋潤，上不能潤咽，下不能滑腸，受納功能低下，胃失和降，虛火內(nèi)生；后者病機(jī)為胃火熾盛，受納功能亢進(jìn)，熱盛傷津，熱迫血行，和降失常，氣血壅盛。前者是陰虛生內(nèi)熱為虛熱證；后者是火熱內(nèi)熾為實熱證。陰虛多致熱盛，熱盛又損陰液，而致陰虛，二者互為因果，臨床陰虛和熱盛可同時并見，不管起因是陰虛，抑或是熱盛，終能導(dǎo)致陰虛熱盛的共同病理轉(zhuǎn)歸。若胃陰虛日久，亦可損傷腎陰，形成胃腎陰枯液涸；若胃火熾盛，津傷液燥，則可形成噎膈；邪熱挾濁氣，上壅氣機(jī)，則可致痞滿；熱熾胃中，蒸騰于外，可致身熱；津傷筋脈失養(yǎng)，則病痙證；邪熱循經(jīng)上攻，則病頭痛；若胃熱日久，耗氣傷陰，則可形成胃的氣陰兩虛證。胃陰虛證和胃熱證，二者病位均在中焦胃脘，但后者常與肝相關(guān)。
　　胃陰虛證和胃熱證，就其病史病程而言，前者多有胃病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈的病史，多見于熱性病或溫?zé)岵『笃?，津傷未?fù)；后者多有感邪化熱，或熱邪內(nèi)犯，或肝郁化火，或嗜食辛辣煎炒之品的病因。前者起病緩慢，病程較長，胃脘隱痛，呈慢性發(fā)作，時作時止；后者起病較急劇，病程較短，胃脘灼痛，急性發(fā)作。
　　胃陰虛證，治療宜滋陰養(yǎng)胃，降火和中，方用養(yǎng)胃湯(《臨證指南醫(yī)案》)，《類證治裁》認(rèn)為：“若脾陽不虧，胃有燥火，則當(dāng)用香巖養(yǎng)胃陰之法。凡病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳嗌干，煩渴不寐，便不通爽，此九竅不和皆胃病，豈可以芪術(shù)升柴治乎?故先生必用降胃之法，所謂胃宜降則和者，非辛開苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已。此即宗《內(nèi)經(jīng)》‘六腑者傳化物而不藏’以通為用之理也。故治胃陰虛不饑不納用清補(bǔ)……”胃熱證，治療宜清胃瀉熱，降逆和中，方用清胃散(《脾胃論》)。

（責(zé)任編輯：秋彤）