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拍片不知病人痛苦，驗血不知病人溫度，CT不知病人哪里麻木

望、觸、扣、聽，永遠不能因為現(xiàn)代醫(yī)學的進步而被替代

本報記者 李 洋

　　血常規(guī)、心電圖、B超、胸透、CT、造影、核磁共振……在醫(yī)院里，患者或家屬手舉一大堆檢驗單，提著裝有胸透、CT片的袋子奔走在各個樓層，一項挨一項排隊等待檢查的景象，我們熟悉且厭倦。隨著高科技的不斷發(fā)展，這些先進檢驗儀器的確幫助醫(yī)生較早發(fā)現(xiàn)了很多“看不見的病變”，然而，一旦對儀器過度依賴，有些醫(yī)生就會出現(xiàn)將聽診器束之高閣，問診不到三句半就埋頭開檢驗單，甚至看病只靠儀器說話的狀況。如此一來，病人變成了被各種化驗單、檢驗報告堆砌而成的“電子病人”，醫(yī)患之間的距離越來越遠，“看病貴”問題越來越明顯；同時，醫(yī)生也會疏于思考，有礙醫(yī)術水平的提高。在開每一張檢驗單前，醫(yī)生是否首先應當自問：這些檢查真的需要嗎？如何走出“先做幾個檢查，然后開藥方”的診療模式？這一問題值得我們關注和思考。
　　有時候高科技也會“騙人”
　　38歲的馮楠手中提著裝有核磁共振檢查結果的袋子，站在偌大的門診大廳里，一臉的茫然和疲憊。失眠已經(jīng)困擾她整整兩年了。連續(xù)幾天的徹夜不眠，讓她白天頭昏腦漲，有時還會嘔吐。排了幾個小時的隊，她終于掛上了北京一家三甲醫(yī)院神經(jīng)內科的專家號，可是醫(yī)生沒問幾句就給她開了一張核磁共振檢驗單，告訴她“先排除一下腦部有沒有問題，看了結果再說?！碧岬娇傁胪碌陌Y狀，醫(yī)生說：“最好去消化內科做個檢查?！逼鋵?，這兩年間，她輾轉了好幾家醫(yī)院、至少看了三四個科室，CT、頸部彩超、核磁共振做了個遍，卻都“未見明顯異?！薄！搬t(yī)生剛才看了我的檢查結果，又說各方面正常，就開始叫下一個病人?？晌掖_實每天晚上都睡不著，這叫正常嗎？”馮楠告訴記者，至今沒有一個醫(yī)生為她做出全面明確的診斷，“他們好像只關心我的檢查結果，并不關心我的痛苦。難道一定要我腦部長了什么東西，才能為我治療？”
　　的確，高科技的精密儀器就像能掃描人體的透視鏡，可以幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)很多“看不見的病變”，做到“早發(fā)現(xiàn)、早治療”。但是，有時候高科技也會“騙人”。
　　有這樣一個“經(jīng)典”病例：一個便血的病人經(jīng)過多種儀器檢查，都未得出診斷結論，病歷最后被送到一位著名的外科專家手中，這位專家看完病歷再仔細問完病史，采用了最簡便易行的直腸指檢法，便得出初步結論：直腸癌。
　　“先做幾個檢查，然后開藥方”，幾乎是現(xiàn)在一成不變的診療模式。不但醫(yī)生習慣于此，病人也覺得這是“正常程序”。很多檢查需要提前幾天預約、各個檢查室門口都排著如長龍一樣的隊伍，從此不難看出，去醫(yī)院就得做檢查，已經(jīng)成了看病的“家常便飯”。今年68歲的張奶奶告訴記者：“我和老伴每年都要復查一次腦部CT，看看血栓有沒有復發(fā)，醫(yī)生不開檢查單，我們就不放心?！薄翱墒?，做CT對身體也有傷害，您知道嗎？”“??？這個不知道，醫(yī)生也沒說過。但我們也沒有別的辦法。”
　　“檢查一下放心”是很多醫(yī)生開檢驗單的理由。殊不知，過度依賴檢查設備，不但會增加病人的經(jīng)濟負擔，對病人身體造成傷害，甚至可能導致悲劇發(fā)生。據(jù)河南《東方今報》報道，2010年11月5日，河南南陽市40歲男子孟德營感覺胸悶、胸疼，懷疑自己患有心臟病，趕到醫(yī)院就診，醫(yī)生開了驗血、彩超等幾張檢查單，說“檢查后再說”。不幸的是，他最終猝死在彩超室門口。
　　過度檢查是醫(yī)學界最嚴重的危機之一
　　“隨著醫(yī)學技術的進步，醫(yī)生更多地依賴各種檢查設備，CT與B超隨手就開，‘望、觸、叩、聽’似乎成了傳說，和患者溝通得越來越少?！鄙虾＝煌ù髮W醫(yī)學院副院長、中國醫(yī)院發(fā)展研究院執(zhí)行院長黃鋼這樣對《生命時報》記者說。
　　對于這種變化，很多醫(yī)生都深有感觸。中華醫(yī)學會心血管病學分會主任委員胡大一曾表示，很多醫(yī)生忽視了最基本的東西，過度依賴尖端技術解決常見病，把疑問留給精密儀器。南京醫(yī)科大學博士生導師、無錫市第二醫(yī)院院長易利華則認為，有的醫(yī)生只看病不看人，只相信機器檢查的數(shù)據(jù)，卻不聽病人主訴。香港著名外科醫(yī)生鐘尚志也在其著作《刀下留人》中，回憶起學醫(yī)時每天反復練習診斷程序的時光。當時，那些嚴格縝密的診斷步驟熟記于心；現(xiàn)在，他的聽診器卻和其他醫(yī)生一樣束之高閣。他不禁反思，作為醫(yī)生的自己是不是丟失了什么？
　　不僅中國如此，全球醫(yī)學界都普遍存在這個問題。美國醫(yī)學界就曾經(jīng)發(fā)出過呼聲，稱“過度檢驗和醫(yī)療，是美國醫(yī)學最嚴重的危機?！?010年3月10日，美國《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊登了一項研究，指出在接受冠脈造影檢查的美國人中，有1/5是“非必須”的；事實也證明，這些人中，確實有近2/3“未發(fā)現(xiàn)明顯異?！?。
　　很多人覺得，CT、造影等檢查是無害的，可以隨便做。事實上，很多檢查成本高且創(chuàng)傷大，可能給病人帶來永久性傷害。胡大一指出，做一次心臟冠狀動脈CT檢查，放射線量相當于拍了750次X線胸片，這對一些并不需要做CT檢查的年輕人來說，不但起不到作用，還會浪費醫(yī)療經(jīng)費，甚至帶來一生的癌癥風險。
　　那么，為什么醫(yī)生會越來越依賴檢驗儀器，以至于造成過度治療？
　　天津醫(yī)科大學總醫(yī)院內分泌科邱明才教授分析：首先，有些年輕醫(yī)生急功近利，又普遍缺乏吃苦耐勞的精神，過度追逐利益，這也與醫(yī)療體制的趨利性有關。記者在調查中發(fā)現(xiàn)，近年來，很多醫(yī)院盲目展開“醫(yī)療設備競賽”，貸款購買先進醫(yī)療設備。有數(shù)據(jù)顯示，2000年—2009年10年間，我國醫(yī)療器械行業(yè)市場規(guī)模增長近6倍。2010年，該行業(yè)全年累計實現(xiàn)利潤總額近115億元，同比增長20%左右。僅北京一個城市CT設備的擁有量就比全英國都要多。為了盡快收回成本，有些醫(yī)院將科室和醫(yī)生的獎金直接與開出的檢查單掛鉤，所以出現(xiàn)了不少“濫開檢查單”的現(xiàn)象。此外，目前對醫(yī)院院長的考核，也多以每年的收入為指標，導致各醫(yī)院院長以收入為相互攀比的標準。這種不正確的評價體系促使醫(yī)院都在搞創(chuàng)收，多做檢查就不足為奇。
　　其次，客觀上來說，大型醫(yī)院的病人太多，醫(yī)生沒有時間仔細問診。“不少醫(yī)生半天出診就要看六七十個病人，也確實顧不上詳細地聽診、觸診等?！钡谌行┽t(yī)生的專業(yè)知識和臨床診斷技能不足，所以只能靠設備“幫忙”。另外，醫(yī)患之間缺乏信任也助長了檢查設備的濫用。記者了解到，目前我國處理醫(yī)療糾紛時，法律上規(guī)定舉證責任倒置，醫(yī)生要證明自己的清白。所以，為了避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，一些醫(yī)生抱著“寧可多做也不漏做”的態(tài)度讓病人做檢查，把“檢查結果”作為有力證據(jù)。還有的醫(yī)生越來越把醫(yī)學當成是生物技術學科，存在“科學主義”和“技術至上”的觀念，由此對儀器產(chǎn)生“崇拜”。當然，有些患者也存在對先進儀器盲目“崇拜”、主動要求醫(yī)生做不必要檢查的思想，這些都是導致醫(yī)生依賴先進儀器的因素。
　　區(qū)分必要和不必要的檢查是當務之急
　　高科技的檢驗儀器是現(xiàn)代醫(yī)療的巨大進步，很多疾病通過檢驗結果得以確診，不少關鍵結果是診斷的“金標準”。所以，有些檢查是必須要做的。胡大一曾表示，“過度治療”有時很難避免，因為醫(yī)學中存在大量未知領域，很多疾病的具體原因不清楚。比如90%的高血壓患者，我們都說不清患病的具體原因。為此，一些醫(yī)生難免使用不需要的技術。有的醫(yī)生是抱著對患者負責的態(tài)度，把檢查的網(wǎng)撒得大一些，力圖撈到“疾病”這條魚。
　　如此看來，如何區(qū)分必要和不必要的檢查，是當務之急。胡大一認為，醫(yī)生給患者看病的基本流程應該有這五步：第一，詳細詢問病史，同病人溝通；第二，物理診斷，即“望、觸、叩、聽”；第三，用一些基本技術檢查和診斷疾病，比如做心電圖、拍胸大片；第四，讓病人做無創(chuàng)傷性的輔助檢查，比如做運動平板測試、超聲心動圖檢查；最后，才是讓患者做CT、冠狀動脈造影等成本很高且有創(chuàng)傷的檢查。他說：“其實，對經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說，通過前面四個步驟就能診斷大部分疾病，最后一步完全沒必要?！?br /> 　　“一個醫(yī)生的水平高低，可以通過化驗單的陽性率看出來。”邱明才告訴記者，“好的醫(yī)生應當盡量做到一查一個準”。據(jù)了解，衛(wèi)生部門對一個醫(yī)院的檢查項目進行督查，以CT檢查為例，陽性率必須達到60%以上，也就是該醫(yī)院的全體醫(yī)生在某一時段開出100個CT檢查單中，必須有60個以上的患者是陽性（檢查結果顯示確實存在問題），否則就有過度檢查的嫌疑。
　　這就要求醫(yī)生在開檢查單前，仔細考慮病人做這樣的檢查是否有必要，這個時候，醫(yī)德很重要。邱明才說，醫(yī)生一定要在開檢查單前，把情況詳細地告知病人，讓病人享有知情權。此外，對醫(yī)生進行工資改革也十分必要，適當提高醫(yī)生收入，可避免為了個人效益而過度檢查。
　　國外在這方面的一些經(jīng)驗值得我們借鑒。據(jù)介紹，歐美國家的社會醫(yī)療保險體制比較完善，病人看病由保險公司埋單，因此他們要審核每個醫(yī)生所開的檢查單和處方，如果不合理，保險公司不會把錢付給醫(yī)院。日本同樣存在這樣的第三方監(jiān)管機構，當他們發(fā)現(xiàn)某個醫(yī)生開出的醫(yī)療費用過高時，就會進行調查，一旦發(fā)現(xiàn)問題，這個醫(yī)生會被終身禁止行醫(yī)。目前我國醫(yī)保制度也在做這方面的工作，但還需要不斷積累經(jīng)驗。
　　中山大學附屬第一醫(yī)院骨科首席專家李佛保曾提醒年輕醫(yī)生，在治病中，安慰學要占到40%的比例。每天查房時，他先問病人“昨晚睡得好不好，哪里痛？”在他看來，現(xiàn)代醫(yī)學看似高級，其實并不如大家想得那么好、那么準確?！芭钠硬恢啦∪说耐纯?，驗血不知道病人的溫度，CT不知道病人哪里麻木，核磁共振不知道病人的肌力，而PET-CT見人不見心?！笨墒怯|診——醫(yī)生與病人的“第一次親密接觸”，卻能為人心帶來溫暖。所以，“望觸叩聽”永遠不能因為現(xiàn)代醫(yī)學的進步而被替代?！?/span>

（責任編輯：秋彤）