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　　◇串聯(lián)起安寧療護工作流程，推動形成安寧療護標準規(guī)范的核心因素，是“人”。秦苑希望以醫(yī)生、護士、社工為主體組建專業(yè)團隊，實現(xiàn)“安寧病房里有生活”

　　◇“如果所有科室都具有了緩和醫(yī)療的理念，相當于院內近2000張床位都成為了‘流動’的緩和醫(yī)療床位?！?/span>

　　◇“三級醫(yī)院出技術，二級醫(yī)院出病房，社區(qū)醫(yī)院做居家?！睂帟约t希望通過“滾動搭建”的方式，逐步形成分診科學、轉診流暢、共同發(fā)展的“三級醫(yī)院—二級醫(yī)院—社區(qū)居家”安寧網(wǎng)絡

　　◇三級醫(yī)院安寧療護實踐具備雙重意義：一是打造根據(jù)地，基于臨床摳細節(jié)，形成可供參考的樣板間和教學基地。二是梳理問題集，試出可以提前設計、持續(xù)優(yōu)化、有待明確的點位，為推動安寧療護向縱深發(fā)展拓路

北京清華長庚醫(yī)院安寧療護團隊討論患者病情 受訪者供圖

　　2016年下半年的某一天，北京市海淀醫(yī)院腫瘤學血液科醫(yī)生秦苑連夜準備了幻燈片，準備“游說”院長張福春開設安寧療護病房。第二天，幻燈片還沒打開，張福春就干脆地同意了。

　　“我們醫(yī)院肩負海淀區(qū)300余萬人口的健康保障任務，其中60歲及以上人口超過60萬。”張福春接受《瞭望》新聞周刊記者采訪時說，作為區(qū)域健康醫(yī)療中心，醫(yī)院定位為轄區(qū)內居民托底，“做安寧療護試點，我們責無旁貸。”

　　2017年初春，6張床成了該院安寧療護實踐的起點?！盁X的買賣”一直干到現(xiàn)在，并且持續(xù)擴展。2023年秋末，海淀醫(yī)院成立安寧療護中心，對外開放床位50張。

　　2023年，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關于開展第三批安寧療護試點工作的通知》，提出“可發(fā)揮三級醫(yī)院或安寧療護中心在安寧療護標準制定、人才培訓、技術指導、遠程服務、質量控制等方面作用”。

　　近年來，北京市多家三級醫(yī)院將安寧療護作為老年健康服務供給的重要一環(huán)，依托老年醫(yī)學科、腫瘤科、疼痛科等相關科室開展實踐。不以治愈疾病為目標，而是為老人解決痛苦——始于“零散”幾張床的先行先試，為維護生命尊嚴，保證生命質量，拓展出溫暖有力的支撐空間。

北京市海淀醫(yī)院安寧療護中心護士站（2024年3月26日攝）許林子攝

　　打樣

　　“安寧藥師”；

　　“‘藥’溫暖人生最后一程”。

　　2024年2月20日，北京清華長庚醫(yī)院疼痛科主任、安寧療護學科帶頭人路桂軍，在自己的朋友圈轉發(fā)該院入選國家衛(wèi)生健康委駐科藥師試點單位的新聞時，寫下了這樣的評論。

　　這讓秦苑感到羨慕，因為她也曾嘗試邀請一名藥師“入伙”，為此多次向醫(yī)院提出申請。

　　安寧療護強調以“全隊”實現(xiàn)對“全人、全家、全程”的“四全”照護。入院前晤談、入院評估、癥狀控制，以及社會、心理和精神支持、家庭會議、居家支持、臨終照護、遺屬哀傷關懷……串聯(lián)起安寧療護工作流程，推動形成安寧療護標準規(guī)范的核心因素，是“人”。秦苑希望以醫(yī)生、護士、社工為主體組建專業(yè)團隊，真正實現(xiàn)“安寧病房里有生活”。

　　比如，要做到以癥狀控制為優(yōu)先處置事項，藥師至關重要?！鞍矊幘徍歪t(yī)療中，大約有25%的藥品屬于‘超說明書用藥’。這就需要藥師駐科，貼近患者、貼近臨床，梳理文獻、循證醫(yī)學研究結果，支持患者得到及時適宜的治療?！鼻卦方榻B。

　　“有的老人擔心阿片類藥物成癮，忍著劇痛不肯用藥；有的老人病情進展導致進食困難，不適合口服用藥。”清華長庚醫(yī)院安寧療護團隊臨床藥師李芳說，藥師可以綜合考慮臨終老人病情發(fā)展的復雜性，選擇安全有效的藥物，通過適當?shù)慕o藥途徑，開展針對性治療。

　　被秦苑請進團隊的，還有心理師。

　　生命的終結不僅是一個醫(yī)學事件。一方面，安寧療護強調對患者身心的全方位關照。另一方面，安寧療護從業(yè)者也需要情緒關照。

　　“我們是距離死亡最近的一群人，很容易被患者和家屬的焦慮、哀傷、痛苦所感染，導致自己產(chǎn)生情緒困擾?！鼻卦氛f，人格發(fā)展相對完整、內心“坑洞”已基本填平、有定力的心理師可以支持患者和照護者，為其解惑、疏導、“充電”，還可以與醫(yī)務社工、志愿者組成遺屬關懷小組，在患者離世后評估家屬的哀傷程度，并據(jù)此提供心理支持。

　　作為“全隊”的另一塊重要拼圖，醫(yī)務社工提供情緒心理支持、社會資源整合、醫(yī)患關系調適、志愿者管理等方面的專業(yè)服務。

　　數(shù)據(jù)顯示，2020年全國醫(yī)務社工從業(yè)人員3394名，其中專職685名，占比20.2%；有社會工作專業(yè)背景618名，占比為18.2%。在醫(yī)務社工總量不足、專業(yè)化程度有待提高的現(xiàn)狀下，秦苑聯(lián)合北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)學中心主任寧曉紅等人發(fā)起“歸元緩和醫(yī)療專項基金”，培養(yǎng)招募安寧療護方向的醫(yī)務社工。

　　多位受訪者認為，三級醫(yī)院高標準做示范，可以為各類醫(yī)療機構和醫(yī)養(yǎng)結合機構做好“全隊”人才儲備，幫助更多醫(yī)療機構提高規(guī)范化安寧療護服務水平，使身處不同機構和環(huán)境中的末期患者都能享有高品質的安寧療護。

　　播種

　　海淀醫(yī)院安寧療護病房剛開張時，接到院內會診申請的醫(yī)生經(jīng)常會驚訝地問秦苑：“你們的病人還需要做?？圃\療？”秦苑很無奈：“安寧療護的患者同樣也需要治療?！?/span>

　　醫(yī)生，是對死亡最有經(jīng)驗的職業(yè)。在過往的醫(yī)學實踐中，如何救“活”是重中之重，對“如何面對死亡”還沒有充分的關注。

　　秦苑、路桂軍等人致力于向安寧病房外“播種”。腫瘤內科、ICU、急診科、神經(jīng)外科、呼吸內科、外科……他們帶領團隊穿梭其間，開展培訓、發(fā)起或參與會診，向全體醫(yī)護人員不遺余力傳播安寧理念。

　　“了解如何面對和幫助接近生命終點的人，是醫(yī)生繞不過且必須做好的一件事?！睂帟约t說。她和團隊推動與多個臨床科室合作，開展“重點科室安寧支持”項目——與急診科合作，以緩和醫(yī)學中心團隊主動定期訪視為工作模式，協(xié)助癥狀處理、醫(yī)患溝通，有針對性提供心理、社會照護服務；與ICU建立聯(lián)系，開展定期跟隨查房和及時會診；為給慢性腎病末期患者提供更多支持，與腎內科合作，規(guī)劃打造面向全國腎內科醫(yī)護人員的安寧緩和醫(yī)療教育培訓課程。

　　最初，也有醫(yī)護人員不理解?！拔覀兛苹煵∪硕甲霾贿^來，你這個活兒可以由別人干”；“我是急診醫(yī)生，為什么要幫助末期患者？”直到大家逐漸發(fā)現(xiàn)，緩和醫(yī)療理念的浸潤，拓寬了幫助患者的思路。

　　一位80多歲的慢性腎病老人，需要定期透析。治療無休無止，老人的身體越發(fā)羸弱，脾氣越來越大。后來，老人又出現(xiàn)肺癌胸腔轉移的情況，家屬手足無措，醫(yī)護無計可施。

　　“20多年的關系了，相處得像朋友，我們真是替老人家著急。”寧曉紅轉述血液透析室醫(yī)護人員的話說，大家都希望再為老人做些什么。

　　從減少不必要的透析次數(shù)，到最終幫助家屬決定是否讓老人繼續(xù)待在搶救室里……20天的時間里，緩和醫(yī)學中心團隊和腎內科一起，在針對原發(fā)病進行診治的同時，更關注患者及家屬的身體、心理、社會需求，盡力給予相應照護，陪伴老人安詳離世。

　　“如果所有科室都具有了緩和醫(yī)療的理念，相當于院內近2000張床位都成為了‘流動’的緩和醫(yī)療床位?！睂帟约t說。

　　織網(wǎng)

　　一個不容忽視的現(xiàn)實是，在我國分級診療制度設計下，三級醫(yī)院的關注重點，始終是急危重癥和疑難復雜疾病診療。而且，隨著安寧療護需求人群日益龐大，三級醫(yī)院也不可能完全承載?！奥涞鼗鶎樱潜厝悔厔??！睆埜４赫f。

　　寧曉紅的理想更具象：“希望我的患者需要住院的都能住上，想回家也有人照顧。這就需要有一張網(wǎng)，能把他們全都托住?！?/span>

　　“織網(wǎng)”的努力，始于2019年，起初只是一個點——由寧曉紅擔任“外援”，北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務中心于當年底首次嘗試提供居家安寧服務。

　　接下來是幾條線——2020年，協(xié)和醫(yī)院開啟“三甲醫(yī)院緩和醫(yī)療團隊帶教社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設社區(qū)安寧療護服務能力”項目，支持包括蒲黃榆在內的12個社區(qū)開展居家安寧服務探索，嘗試讓老人在看得到家的地方走完人生最后一程。

　　在具體實踐中，醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)，老人的許多實際需求未必能在居家服務中得到妥善解決。為滿足患者向上轉診以及對病房的剛需，一條新線以協(xié)和醫(yī)院為起點，畫至醫(yī)聯(lián)體機構普仁醫(yī)院。這家服務半徑和多家大型三甲醫(yī)院重合的二級醫(yī)院安寧療護能力被激活，有效托住了部分老人的住院需求。

　　不僅如此，普仁醫(yī)院又作為下一個銜接點，將下屬的天壇、龍?zhí)?、東花市三家社區(qū)衛(wèi)生服務中心鏈進協(xié)和醫(yī)院培訓網(wǎng)絡。此后，首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院、北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院等三級醫(yī)院作為協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體機構加入……點在增多、線在延長、網(wǎng)在織密。

　　如今，協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)學中心的醫(yī)、護、社“飛行團隊”，會不時出現(xiàn)在大小各級醫(yī)院，給不同專業(yè)、不同科室的醫(yī)護人員提供技術支持，幫助大家托住臨終老人不同階段的多樣需求。

　　“三級醫(yī)院出技術，二級醫(yī)院出病房，社區(qū)醫(yī)院做居家?！睂帟约t希望通過“滾動搭建”的方式，逐步形成分診科學、轉診流暢、共同發(fā)展的“三級醫(yī)院—二級醫(yī)院—社區(qū)居家”安寧網(wǎng)絡。

　　目前，北京已逐步建立起安寧療護分區(qū)包片工作機制：2家安寧療護指導中心、12家安寧療護示范基地、10家社區(qū)安寧療護示范中心，通過“一對一”“一對多”等形式，指導各區(qū)各級各類醫(yī)療機構規(guī)范開展安寧療護服務。

　　協(xié)和醫(yī)院，作為北京安寧療護指導中心之一，成為東城、朝陽、豐臺、通州等9個城區(qū)的“指導員”。

　　寧曉紅頻繁出現(xiàn)在各區(qū)安寧療護建設工作推進會上：在東城，建議成立安寧專委會，制定行業(yè)標準；在懷柔，提示當?shù)匦柽M一步明晰安寧緩和醫(yī)療門診的具體服務定位；在密云，建議對低收入群體側重開展居家安寧服務，“提供相關藥品，教會家人使用，可以解決很多問題”……

　　面對基層醫(yī)院關于難點、困境的反饋，她的回應是：一起往前推！

　　拓路

　　從提高安寧療護服務可及性角度出發(fā)，社區(qū)和居家將是老年人安寧度過生命最后一程的主陣地。

　　2022年發(fā)布的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》提出，支持社區(qū)和居家安寧療護服務發(fā)展，建立機構、社區(qū)和居家相銜接的安寧療護服務機制。

　　“三級醫(yī)院責無旁貸，需要幫助、帶領下級醫(yī)療機構破壁通路，從無到有、從有到優(yōu)，合力搭建起可供患者依賴的安寧服務網(wǎng)絡?！睆埜４赫f。

　　記者采訪發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院安寧療護實踐具備雙重意義：一是打造根據(jù)地，基于臨床摳細節(jié)，形成可供參考的樣板間和教學基地。二是梳理問題集，試出可以提前設計、持續(xù)優(yōu)化、有待明確的點位，為推動安寧療護向縱深發(fā)展拓路。

　　比如，安寧療護服務對象的合理確定。安寧療護服務的對象是所有生命末期患者，但工作的起步要找到一個切入點。在我國，有醫(yī)保的惡性腫瘤患者在生命末期進入安寧療護環(huán)節(jié)，有著明確的疾病診斷相關分組支付項目，即“惡性增生性疾病維持性治療”可依據(jù)。

　　在此情況下，非癌人群對安寧療護的需求有待進一步滿足。《中國心血管健康與疾病報告2022》顯示，全國每5例疾病死亡中有2例死于心血管疾病。著眼未來，兼顧老人多元需求和醫(yī)療效率的安寧療護支付制度還需探索。

　　再如，居家安寧方面也亟待出臺細化政策。目前，為了保證醫(yī)療安全，我國對上門醫(yī)療服務劃定了范圍。在一些地區(qū)，存在“社區(qū)上門輸液單次不能超過一袋”“不能加輸抗生素、生物制品不能上門”等限制，這令居家安寧療護的一些具體操作難以落地。

　　秦苑舉例，“經(jīng)皮下微量泵持續(xù)輸注”給藥作為疼痛與癥狀控制的有效手段，已經(jīng)在一些國家的居家安寧療護服務中普遍使用。此舉并發(fā)癥少，監(jiān)測、管理與護理相對簡便，患者的依從性好、安全性高，醫(yī)療費用較低，“但目前國內還沒有使用途徑”。

　　此外，路桂軍表示，受到技術、藥物、設備等限制，基層醫(yī)療機構也難以像三級醫(yī)院一樣實施高階鎮(zhèn)痛。

　　一個明確的利好是，與前兩批試點時發(fā)文相比，《關于開展第三批安寧療護試點工作的通知》重申對開展安寧療護服務所需的毒麻精神藥品使用給予政策支持，并進一步強調，“尤其要保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構相應用藥需求”。

　　“安寧療護是全生命周期健康服務的‘最后一公里’，對老年群體而言，更是迫切的現(xiàn)實需求。”張福春說，三級醫(yī)院帶頭發(fā)展安寧療護，具有風向標意義，有助于引領、帶動、指導各級各類醫(yī)療機構充分認識這項工作的價值，以全過程的醫(yī)療服務維護生命尊嚴，提升生命質量。（文?|《瞭望》新聞周刊記者?張欣）

　?。ā恫t望》2024年第14期）

（責任編輯：秋彤）