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江蘇太倉用醫(yī)?；鸾Y(jié)余購買大病再保險，報銷額度不封頂

本報記者 李紅梅

　　近日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委發(fā)布指導(dǎo)意見，明確引入市場機(jī)制，建立大病保險制度。
　　事實上，為了給大病患者“卸包袱”，各地已經(jīng)開始了一些探索。江蘇太倉市探索利用醫(yī)保結(jié)余基金購買大病再保險，一年的實踐表明，大病患者的實際報銷比例增加20%到30%以上。
　　自付萬元以上算大病，實際報銷達(dá)80%
　　今年62歲的郭明奎，去年因肺癌在太倉市人民醫(yī)院做手術(shù)，一年下來治療費(fèi)用達(dá)到36萬多元。社?？磿r結(jié)算了28萬多元，參加大病再保險后，又報銷了4萬多元。
　　“經(jīng)過幾年的數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)，每年有200到300人住院醫(yī)療費(fèi)用在15萬元以上，約占參保人數(shù)的5%，實際結(jié)報率僅為50%多一點，這種情況下，因病致貧現(xiàn)象還是時有發(fā)生?！碧珎}市人社局局長陸俊說。
　　為此，太倉市人社局曾做過一些探索，試圖解決這個問題。比如不斷提高政策普惠待遇，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)提高到2011年的人均500元。太倉籌資標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)相當(dāng)高，比全國標(biāo)準(zhǔn)高了一倍多，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例也很高，而且沒有封頂線，參保率也達(dá)到99%，可以說，擴(kuò)面提標(biāo)的兩大有效措施的施展余地已不大。如何把這部分錢花得更好，切實減輕大病患者負(fù)擔(dān)？經(jīng)過一番測算，太倉決定引入新機(jī)制，建立以基本醫(yī)保為主、商業(yè)保險為輔的“基本+補(bǔ)充”的大病補(bǔ)充醫(yī)保制度。凡是參保人員，醫(yī)保目錄外部分和目錄內(nèi)自付部分總額超過1萬元的部分，均可享受大病補(bǔ)充醫(yī)保，并且補(bǔ)助比例分段遞增，上不封頂。
　　實施一年，陸俊發(fā)現(xiàn)，實際報銷比例普遍達(dá)到80%，按政策范圍內(nèi)則是100%，惠及全市所有大病患者2604人。尤其是207名總費(fèi)用在15萬元以上大病患者，實際報銷比例更高，減負(fù)的作用更明顯。
　　保險公司以5%的保本微利經(jīng)辦管理
　　太倉模式最大的特點之一，就是引入商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理。商業(yè)保險給很多人印象是“參保易，理賠難”，讓它們經(jīng)辦大病醫(yī)?；穑瑫粫酗L(fēng)險？
　　“不會，我們制定規(guī)則，它們只是具體執(zhí)行，主動權(quán)在我們手上?！标懣≌f。中標(biāo)的人保健康江蘇分公司總經(jīng)理王筍介紹說，經(jīng)辦管理大病再保險業(yè)務(wù)，人社局與公司聯(lián)合辦公，監(jiān)控措施很多。
　　去年7月底保險公司和人社局設(shè)立聯(lián)合辦公室，開發(fā)了一個信息系統(tǒng)，并與醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)連接。保險公司招聘6名專業(yè)人員做駐院代表。駐院代表趙丁逸是一名藥學(xué)管理專業(yè)大學(xué)畢業(yè)生，“每周要花三四天時間去駐院巡查，記錄不合理的診療行為。”他說道。
　　經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)約占醫(yī)保基金總額的4.5%，扣除賠款支出與各項成本支出后，項目結(jié)余率約為5%。“贏得了市場、政府的認(rèn)同，也產(chǎn)生了合理的經(jīng)濟(jì)效益。”王筍說。
　　保險公司畢竟是營利的，它會不會把錢留給自己，不給參保人理賠？陸俊解釋：“我們和保險公司有個聯(lián)合辦公的再保險結(jié)算系統(tǒng)，可以實時監(jiān)控；而且符合再保險條件的，我們事先已掌握，因為他們先要從基本醫(yī)?；饒箐N。此外，年終我們要考核成本費(fèi)用，如果結(jié)余，超過部分要拿出來作為調(diào)劑金，或是鼓勵參與社會醫(yī)療救助。沒有結(jié)余，由保險公司自負(fù)風(fēng)險?！?br /> 　　基金結(jié)余的3%足夠大病人群的補(bǔ)償費(fèi)用
　　提高了報銷比例，卻不用老百姓再額外掏錢，這資金夠不夠用？陸俊說，一年下來，大病補(bǔ)充醫(yī)保籌資2168萬元，只相當(dāng)于全市醫(yī)保基金累計結(jié)余的3%，已經(jīng)把大病基本全部兜住，就連外地在太倉的務(wù)工人員也不例外。
　　46歲的唐鳳瓊是四川三臺人，5年前到太倉打工，加入醫(yī)保。去年11月18日，突發(fā)腦血管意外，在太倉市第一人民醫(yī)院治療?！爱?dāng)時連押金都交不起，借了一些錢住上院。沒想到政府幫我報銷了醫(yī)藥費(fèi)，總共9.8萬多元，報了6.7萬多，再保險又報銷了1.2萬多?！碧气P瓊連說沒想到：“一個外地來打工的人也能享受當(dāng)?shù)厝说拇?，還請來上海專家會診，實在是太好了?！?br /> 　　記者了解到，太倉人均預(yù)期壽命達(dá)到82歲，老齡化嚴(yán)重。與之帶來的問題是，慢性病發(fā)病率較高，醫(yī)保的支付壓力比較大。從當(dāng)前看，基本醫(yī)保累計結(jié)余達(dá)到幾個億，但是，隨著老齡化程度的加深，這些資金能不能承受大病再保險的支付壓力？
　　陸俊表示，醫(yī)保部門在對前三年大病醫(yī)療及保障數(shù)據(jù)和目前經(jīng)辦管理現(xiàn)狀，進(jìn)行詳細(xì)測算、分析的基礎(chǔ)上，把保障范圍、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理作為基本要素，分別設(shè)定指標(biāo)要求，保障范圍也是根據(jù)本市城鄉(xiāng)居民收入水平設(shè)定。
　　保險公司也推出“三位一體”風(fēng)險管控機(jī)制，將病前健康管理、病中醫(yī)療管理、病后賠付管理三個環(huán)節(jié)銜接。加上支付方式的改革、駐院代表的日常巡查、專家的審查，更好控費(fèi)。

（責(zé)任編輯：秋彤）