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北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管超聲室 高鳳玲

    北京友誼醫(yī)院腦血管超聲室，多年來已為6萬多人進行了經(jīng)顱多普勒腦血管檢查（簡稱TCD），該室高鳳玲大夫從事TCD工作20余年，有豐富的臨床經(jīng)驗，認真負責，態(tài)度和藹，深受患者稱贊。她寫的這篇文章言簡意賅通俗易懂，便于了解腦血管病的預防知識。 

    隨著經(jīng)濟的發(fā)展，不良生活習慣的影響，腦血管病在我國已成為致死致殘第一位原因， “重治輕防”的觀念普遍存在。當病人出現(xiàn)臨床癥狀時往往病變已達到很嚴重的程度。而且，由于腦血管的解剖特點，顱內(nèi)血管病變治療很困難。據(jù)統(tǒng)計每12秒鐘就有一位病人發(fā)病，24秒鐘就有一位死于腦血管病。而且發(fā)病年齡越來越年輕化，每5位病人中就有一位是中青年患者，50歲以下的病人中主要為男性。盡管醫(yī)學科學的迅速發(fā)展，對腦血管病的發(fā)病機制，診斷，治療都有了不少的進展，但多屬于得病以后的措施。存活者中約75%患者留有不同程度的殘疾，5年內(nèi)復發(fā)率高達40%多，其中缺血性腦血管病占70-90%之多。因病致殘、致死、致貧的悲劇不僅給患者本人帶來痛苦，對家庭，對社會也帶來巨大的壓力和負擔，每年造成的各種直接和間接經(jīng)濟損失高達數(shù)百億元。
    在這里，我們要說的是心、腦血管病是可防可治的，最好的治療是做到及早預防，進行有效的干預。預防的各項具體措施之一是早期發(fā)現(xiàn)。為此，讓我們從經(jīng)顱多普勒腦血管超聲檢查（簡稱TCD）的角度，了解如何早期發(fā)現(xiàn)血管病變，使保護血管“看得見，摸得著”。

報告CT、核磁發(fā)現(xiàn)不了的腦血管病變

    當腦卒中突然發(fā)生時病人和家屬最關心的莫過于：病情重不重？有沒有危險？能不能好？會不會再復發(fā)，復發(fā)的可能性有多大？能不能像聽天氣預報一樣，從預報和實時報告中了解自己將來或現(xiàn)在是否患腦血管病。要想得到答案先讓我們從腦血管的解剖說起。
    腦組織供血主要靠椎-基底動脈、頸動脈兩大系統(tǒng)。它就好比一棵大樹，頸部血管是樹干，顱內(nèi)大血管是樹枝，樹葉是周圍的腦組織。一般人認為，檢查大腦有沒有問題，要做CT、核磁。其實，對于缺血性腦血管病來說約70%是由大血管即樹干、樹枝病變引起的，而CT、核磁只能檢查樹葉是否有枯死，而樹干有沒有堵塞、壞損、老化等更重要的情報，CT、核磁有時倒反映不出來。臨床上有許多腔隙性腦梗塞也就是我們常說的毛細血管堵塞，也常常是由于大血管的嚴重病變所引起。所以臨床上經(jīng)常碰到這樣的急性腦梗塞病人，由于發(fā)病時間不到24小時，顱內(nèi)病灶尚未形成，雖然病人已經(jīng)癱瘓，但CT還是沒發(fā)現(xiàn)問題。即使發(fā)現(xiàn)梗塞病灶，已經(jīng)枯死的樹葉幾乎無法再生，病人神經(jīng)功能的恢復亦就大打折扣了。另外，許多病人由于對腦血管病知識的不了解，癥狀輕微僅是一過性肢體麻木、無力等，或由于年輕，想不到自己會得病，往往忽視了血管病的早期癥狀，失去了早期治療的機會。 
    42歲的王先生就是這樣一典型病例。幾天來王先生左上肢總感到一陣陣發(fā)麻，做了CT檢查結(jié)果正常。由于麻木癥狀越來越重，兩天后又做了一次CT檢查。在等待結(jié)果時，左上下肢突然發(fā)生癱瘓。病人逐漸出現(xiàn)腦水腫，昏迷。經(jīng)過開顱降顱壓搶救治療后，病人保住了性命，但確造成終身殘疾。罪魁禍首就是顱內(nèi)主管大腦半球供血的大血管發(fā)生了重度狹窄，血流幾乎阻斷，引起大腦半球廣泛缺血大面積梗塞。
    臨床上要想知道樹干、樹枝的情況就需要通過各種血管造影技術來了解，常用的方法有數(shù)字減影、CT及核磁的血管造影。由于這些檢查技術只有大型醫(yī)院才具備，價格高，或需住院、有放射性、過敏等風險，故在臨床不可能將其作為一項腦血管病的常規(guī)檢查項目。而TCD就是一種早期發(fā)現(xiàn)血管病變的超聲檢查技術。

通過圖形解讀，“抓住”腦血管硬化的每一個階段

    TCD是經(jīng)顱多普勒腦血管超聲檢查的簡稱，可全面檢查顱內(nèi)、外各主干血管及分支，與腦血管造影有極佳的互補性，而且比腦血管造影可以更早期地發(fā)現(xiàn)血管改變。近二十年來，由于TCD檢查無創(chuàng)、無射線，方便，價廉，國內(nèi)外已將其作為診斷腦血管病的重要手段之一。在一定程度上起到了頭顱CT、核磁共振所起不到的作用。特別是在腦動脈硬化早期改變階段即可發(fā)現(xiàn)特征性頻譜變化，并使這一技術成為早期發(fā)現(xiàn)腦血管病不可替代的檢查手段。所以我們也形象地把TCD稱為人體缺血性腦血管病的“天氣預報”。
    做TCD檢查時就像做普通B超、心電圖等一樣，只要把探頭放在病人頸部、腦部等位置，屏幕上就會顯示出特定的血管頻譜、聲頻信號和血流速度等參數(shù)。其圖形由一個較直的上升枝和兩個緩慢傾斜遞減的下降枝組成。上升枝是由心臟收縮時把血射到動脈血管時產(chǎn)生的一個很快上升的曲線；下降枝是由血管彈性回縮及心臟舒張時血液回流到心臟，使血管內(nèi)壓力逐漸降低時形成的一個下降曲線。經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生“解讀”和綜合分析上升枝及下降枝的傾斜程度，曲線變化，血流速度、聲頻信號等可以間接反映顱內(nèi)動脈管壁阻力的大小，彈性如何和血流通過血管是否通暢，判斷是否有腦供血異常?？稍谀X血管?。ㄆ┤缒X梗塞、腦供血不足）還沒有發(fā)病、或者剛剛發(fā)病之時，“預報”或“實時報告”出腦血管病變的部位、程度、預后等，使病人在第一時間得到正確的治療。
    大多數(shù)病人及家屬都覺得發(fā)生腦血管病是一種意外。其實，腦血管病與心肌梗死一樣，均有一個長期患病、突然發(fā)病的特點，主要發(fā)病機理是動脈硬化。動脈硬化的過程很緩慢、隱襲，而且是全身血管床的病理改變，一般需10-15年以上，這么長的病程，不疼不癢，看不見摸不著非常容易被人們忽視。例如血脂增高就像水管里流著的是渾濁的水，或者說是水硬度很大的水，日積月累會在水管壁留下厚厚的一層水垢。血管壁逐漸變厚，血管腔逐漸變窄堵塞，最終導致不可避免的發(fā)生腦梗塞，心肌梗塞。而TCD檢查則可以在血管內(nèi)膜增厚、硬化，輕度、中度、重度狹窄的每一個病理階段都有所“感覺”。分析這些變化，醫(yī)生就可以作出腦血管病變程度的評估。同時，我們常說心、腦血管是一家，腦血管的病變程度，往往也能客觀的反映心血管的情況。

吸煙飲酒男性易患腦血管疾病

    一個獨立的危險因素可直接導致腦血管病發(fā)生，兩個或更多危險因素的聯(lián)合作用使腦血管病的危險大大增加。據(jù)統(tǒng)計約95％的腦血管病人有多種危險因素并存，這也是今天腦血管病發(fā)病年齡越來越年輕化的原因。而50歲以下的病人中主要為男性患者，這也反映了長期吸煙，大量飲酒與腦血管病有著顯著的關系。另外，臨床上我們還發(fā)現(xiàn)血脂增高、偏高由于在平時幾乎無任何癥狀，往往更容易導致人們忽視其對血管的潛在危害。所以，如果將TCD作為常規(guī)體檢項目，像2006年7月18日北京晚報所報道的42歲的出租司機，剛剛做完健康體檢，確在工作中猝死紅綠燈前的悲劇將有可能避免。對于許多腦梗塞病人來說，如果在病人發(fā)病的前幾年，前幾天、甚至前幾小時，進行了無創(chuàng)性的TCD檢查，就可能更早期、及時發(fā)現(xiàn)病人的腦血管病變，指導進一步的治療、檢查，判斷病情程度、預后。從而贏得寶貴的救治時間。

TCD檢查與頸椎病、視覺異常有什么關聯(lián)？

    舉幾個病例可能會解釋更清楚。22歲的小麗姑娘近半年來，總感覺眼睛看東西模糊不清，并且越來越重。她曾經(jīng)做過眼科的各項檢查，均未發(fā)現(xiàn)問題，頭顱CT結(jié)果也是正常的，而在做TCD檢查時發(fā)現(xiàn)，小麗患的是包括腦血管在內(nèi)的全身型大動脈炎，已到了晚期。3個月后她就出現(xiàn)了失明和肢體偏癱。
    來自邯鄲的劉先生五年多來左眼視力逐漸下降、視物不清，右上肢麻木，到過多家大醫(yī)院，做過3次核磁檢查，被診斷為眼底動脈痙攣、頸椎病。TCD檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該患者左側(cè)一支大動脈進入顱內(nèi)以后，在分出眼動脈的部位發(fā)生了嚴重的狹窄。經(jīng)過及時的溶栓抗凝治療，病人的眼動脈完全恢復了正常，視力也有了明顯的好轉(zhuǎn)。
    45歲的張先生，一天突然昏迷，四肢癱瘓。在這之前2周他曾出現(xiàn)過頭暈、肢體麻木的癥狀，到友誼醫(yī)院做TCD檢查，顯示腦血管病變非常嚴重，醫(yī)生當時就建議他馬上住院。但他覺得自己有頸椎病，頭暈可能是頸椎病造成的，而且核磁共振檢查也沒什么問題，所以決定處理完手中的工作后再住院。沒想到僅僅過了兩星期，就突發(fā)重癥，再做這項檢查時，我們發(fā)現(xiàn)病人的椎—基底動脈近乎閉塞，已嚴重影響了生命中樞—腦干的血液供應。張先生最終因為自己錯誤的選擇，失去了生命。
    在我院腦血管超聲室所檢查的數(shù)萬例病人中，像上述病例經(jīng)?？梢姟Ｔ谂R床上如血管病變發(fā)生在分出眼動脈的部位、眼動脈本身或椎-基底動脈系統(tǒng)，頸部血管等?？梢娨砸曈X異常為首發(fā)癥狀。所以在友誼醫(yī)院眼科視覺異常，視力下降的病人也將TCD作為了一項重要檢查項目，同時也為一些白內(nèi)障患者術后視力改善不明顯的病人找到了病因。臨床上我們也還發(fā)現(xiàn)病人的一些早期癥狀如肢體麻木、頭暈、眩暈與頸椎病癥狀也非常相似。
    “許多人不是死于疾病，而是死于無知?！辩姷篮悴┦空f過這樣一句話。心腦血管病是可防可治的，只要做到早預防，從腦血管病發(fā)病的每一個環(huán)節(jié)做起，不“好吃懶做”，不“無知無畏”，遠離“五毒俱全”（抽煙，酗酒，肥胖+高脂，高血壓，高糖），加強自我保護意識，就能降低腦血管病的發(fā)生率，不過早的癱瘓，過早的死亡，提高生存質(zhì)量及壽命。為此我們建議：

高危人群應將TCD作為常規(guī)體檢項目

    王老先生今年85歲了，一向身體健康。不久前剛剛做完一年一度的體檢，被授予健康老人的稱號，全家人團聚一堂高高興興的為老人的健康慶祝。不料事隔一天老人卻突然半身癱瘓，連話也說不清楚了。在做TCD檢查時發(fā)現(xiàn)病人兩條大血管狹窄已重達90%以上，當醫(yī)生向家屬下病危通知時，老人的親人們無論如何也無法接受這突然的變化。
    在此，我們建議：人過中年、高血壓病、糖尿病、心臟病和血脂代謝紊亂，抽煙嗜酒、肥胖及頸椎病、血液粘度增高、痛風、高同型半胱氨酸、風濕免疫疾病、特別是有中風、心臟病家族史等腦血管病高危人群 ，應 將TCD作為像B超一樣的常規(guī)體檢項目，特別是在我院，由于需要檢查病人多，一般病人預約時間較長，以上高危人群如能將TCD列入常規(guī)體檢，這樣病人將會在發(fā)病之前就早早的全面了解、掌握了自己血管的病變程度，及可能將要發(fā)生的危險情況。早期篩檢出高危人群進行重點預防，使受損的腦血管功能及時得到逆轉(zhuǎn)。例如，我院對糖尿病科病人均將TCD作為常規(guī)體檢項目，評估腦血管的受損程度。最近就發(fā)現(xiàn)27歲的小劉及29歲的小黃顱內(nèi)一支最大的動脈血管狹窄已接近90%左右。由于血管病變被及時發(fā)現(xiàn)，大大強化了病人對糖尿病積極治療的認識，及腦血管病預防性治療的重視，這樣隨時可能發(fā)生在兩位年輕小伙子身上的腦卒中危險將會大大降低。腦血管的病變程度，往往也能反映心血管的情況。所以，對TCD檢查發(fā)現(xiàn)腦血管已經(jīng)開始變窄、硬化，要引起足夠的重視，遵照相應科室醫(yī)生的醫(yī)囑，努力消除或減輕原因，預防心腦血管疾病的急性發(fā)作。

在何種情況下應將TCD檢查作為必檢項目？

    我們常說心腦血管是一家，心臟病人所出現(xiàn)的胸悶，心前區(qū)不適，心絞痛，心肌梗死，就如同腦血管病人的頭暈，頭痛，一過性腦缺血發(fā)作（TIA）,腦梗死。對于心肌梗死的病人除了心電圖檢查，臨床上一定要通過冠狀動脈造影來了解心臟主要大血管的情況，根據(jù)情況為病人選擇進一步的心臟血管支架或搭橋手術，防止心梗的再次發(fā)作及猝死。而對于腦血管病人來說，了解顱內(nèi)外主干血管病變程度也是同樣重要。 所以，首次得腦血管病或出現(xiàn)了腦血管病前驅(qū)癥狀者除做頭顱CT、核磁檢查外應將TCD作為必檢項目。了解發(fā)病的血管基礎，有無再次發(fā)病的重大隱患。
    建議出現(xiàn)腦血管病早期癥狀如頭暈，頭痛，眩暈、惡心，嘔吐、嗆咳，耳鳴，記憶力減退，白天易犯困，突然一側(cè)肢體運動障礙、麻木無力，一過性黑朦，視物不清，或看東西雙影，聽不懂別人的話，說話含糊不清，手里拿著的杯子突然掉了；突然嘴歪了，眼睛睜不開或者眼睛閉不上等患者應將TCD作為必檢項目。
    由于TCD檢查結(jié)果的準確性對操作醫(yī)師的技術有很高的要求，目前各醫(yī)院開展此項檢查的水平及臨床醫(yī)師對TCD的了解認識也有很大差距。建議懷疑有腦血管病變的患者最好請技術熟練，臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師檢查。
    我院腦血管超聲檢查技術在國內(nèi)及北京市均處于較高水平，為各種腦血管造影，及頸動脈、鎖骨下動脈、椎動脈支架，血管內(nèi)膜切除術篩選出了大量病人，使許多危重病人得到了及時診斷和治療。并在腦血管病預防性治療及與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤、變性病等鑒別診斷中起著越來越重要的作用。我院為提高腦血管病醫(yī)療診治水平，成立了以神經(jīng)內(nèi)、外科、血管外科、放射科等多學科共同參與的腦血管病診斷治療協(xié)作組，為急性腦血管病患者開通了綠色通道，TCD檢查也根據(jù)病人的具體情況開展加急服務。
    除了在神經(jīng)內(nèi)科方面，腦血管超聲也越來越廣泛的應用于腦血管病高危病人的手術前體檢，ICU危重病人病情監(jiān)測，腦血管支架，內(nèi)膜切除術中監(jiān)測，栓子監(jiān)測及神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、心血管科、眼科、風濕免疫科等領域。
    血管的壽命就等于人的壽命，忽視血管健康就等于忽視生命。保護血管讓我們從年輕時就開始做起。心、腦血管病的命運必然會掌握在我們每個人自己手中。