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□ 尹常健 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

　　整體與局部
　　整體觀作為中醫(yī)學的方法論，主要有三層含義：即“天人相應”觀，人與社會的整體性及人體自身的整體觀。中醫(yī)學歷來強調(diào)健康就是人與自然的社會環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一以及人自身的完整協(xié)調(diào)統(tǒng)一。因此，強調(diào)整體觀念、重視宏觀調(diào)控，追求綜合療效一直作為中醫(yī)學的特色和優(yōu)勢，對中醫(yī)學的學術發(fā)展產(chǎn)生了極其深遠的影響，毫無疑問，整體觀是完全正確的。而當前主要的認識偏差是割裂整體與局部的關系，在片面強調(diào)中醫(yī)整體觀的同時，把中醫(yī)重視細節(jié)變化、強調(diào)局部治療的理念忽略了。
　　首先，在病證診斷上，中醫(yī)學其實是更重視強調(diào)微觀識病和局部辨病的。中醫(yī)以望聞問切四診為診查疾病的主要手段，這一診查過程要了解、觀察和掌握各種不同疾病的不同局部的每一個細微變化，如對舌象的觀察，舌體胖瘦、舌體形態(tài)、舌苔厚薄、潤燥與腐膩；對脈象要分辨脈體、脈率及部位；小便要分清、濁、白、黃、赤等不同；痰液要看稠、稀、黃、白或帶膿血等。醫(yī)生就是根據(jù)這些局部的細微變化來對病證做出整體的認識和診斷，對病癥的性質(zhì)、深淺、部位等進行具體的判定。
　　其次，在治療上，中醫(yī)學更是大處著眼、小處入手，先辨具體疾病、具體部位、具體病變、具體證候、具體舌象、具體脈象，分別施以相應的具體治法，選擇相應的方藥，或?qū)嵤┽樉?、推拿、熏洗、砭石、導引等治療方法，從而使這些具體病癥得以減輕或恢復。以痢疾為例，中醫(yī)治療痢疾先辨痢色，痢下白色或帶黏凍者屬寒、屬氣；白而為膿者屬熱；痢下赤色或純血鮮紅者屬火、屬血；赤多白少為熱，赤少白多為寒；痢下紫黑色為瘀血等，觀察細致入微。在治療上濕熱者予以清熱利濕、行氣導滯之法，用芍藥湯；寒濕者治以溫化寒濕，予胃苓湯加溫化藥等。這些具體的治法與方藥所針對的主要都是疾病細微的具體病變。
　　就中醫(yī)治法而言，每一法都有具體作用，每一方都有實際功效，每一藥都有各自真實的性味歸經(jīng)、功效主治和適應證候。黃痰用川貝，白痰用浙貝；尿黃用竹葉，尿血用小薊；便膿用白頭翁，便血用地榆，便秘用大黃，腹瀉用扁豆等，皆法有所對，藥有所指。特別是一些民間驗方效方也主要都是針對某一具體病或局部證候設立的，不但療效確切，而且經(jīng)得起重復，是中醫(yī)藥真正的瑰寶。因此，中醫(yī)臨床療效也往往首先體現(xiàn)在局部病變的好轉(zhuǎn)，而這些局部療效也正是實現(xiàn)綜合療效的重要基礎。
　　當然，在這些針對局部病變的據(jù)具體法確立和組方的過程中，有時是需要整體觀理念的指導的，而整體與局部的兼顧與結(jié)合則更為需要和重要。
　　辨證與辨病
　　長期以來，我們一直將辨證論治視作中醫(yī)臨床診療的基本原則和模式。所謂證是指疾病在發(fā)展過程中某一階段的病理概括，包括病因、病位、性質(zhì)、邪正關系及相應的臨床表現(xiàn)等。辨證論治就是通過“望、聞、問、切”四診資料的綜合分析和思辨而判斷為某證，然后據(jù)證立法，據(jù)法組方，據(jù)方選藥，形成理法方藥的診療體系。隨著辨證論治體系的建立和不斷完善，辨“證”逐漸上升到主導的、軸心的地位，辨證論治也由此成為中醫(yī)學的突出特色。但我們也應該看到，在辨證論治不斷得到強化的同時，中醫(yī)本有的辨病治療卻被大大弱化甚至被淡忘了，從而在一些人心中形成了似乎中醫(yī)診療唯有辨證一途和只有西醫(yī)才辨病的片面認識，這顯然是錯誤的。
　　其實，中醫(yī)和西醫(yī)都首先是辨病的，中醫(yī)辨證是在中醫(yī)“病”的框架內(nèi)進行的，而中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病之間也存在著廣泛的內(nèi)在聯(lián)系。對應該如何認識中醫(yī)“病”與“證”、辨病與辨證及中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病之間的關系，我們必須明確以下四個方面的問題。
　　第一，中醫(yī)首先是辨病的。所謂病，是指由特定病因、發(fā)病形式、病機、發(fā)展規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的一種完整過程。《傷寒論》諸篇名皆把“辨某某病”列在前面，其后才是脈證并治，有人認為脈證平列也都是屬于疾病之象。《金匱要略》作為論述雜病診治的經(jīng)典著作，全文共22篇，所論疾病就達40余種。從后世歷代中醫(yī)臨床文獻記載看，也都是以病名為篇，按病施治，或辨病在先辨證在后的。因此，有人考證中國在清代以前并沒有辨證論治之說。明代周之干的《慎齋遺書》中始見辨證施治，清代章虛谷的《醫(yī)門棒喝》中始見辨證論治，但這里的論治并非指中醫(yī)治病的唯一法則，而是指在審察病機的前提下進行辨證化裁。
　　第二，中醫(yī)學所辨之“病”與所辨之“證”是“綱”和“目”、統(tǒng)領和從屬的關系。張仲景在《傷寒論》中首創(chuàng)既辨病又辨證，病證結(jié)合的診斷模式，《傷寒論》諸篇皆先“辨某某病”而后“脈證并治”，把辨證限定在六經(jīng)諸病的范疇之內(nèi)進行。原文排列也是先論病而后辨證，以病統(tǒng)證、病下分證的診斷層次十分清晰?！督饏T要略》以病分型，隨證施治，形成以“臟腑辨證”為核心治療雜病的理論與實踐體系，如將“腹?jié)M”病分為厚樸三物湯證、大承氣湯證、厚樸七物湯證、大柴胡湯證等進行辨證論治。這種依病辨證的體系成為后世歷代醫(yī)家臨床診療的基本模式。
　　第三，辨證論治的優(yōu)勢與不足。辨證論治的優(yōu)勢在于可以最大限度地實現(xiàn)宏觀調(diào)控的目的，因為“證”既反映局部病變，又反映全身狀態(tài)，根據(jù)“證”而立法組方進行的治療對病因、病位等都有較強的針對性，因而最有可能獲得較好的綜合療效。
　　其局限性主要反映在以下方面：首先是診斷方法的直觀籠統(tǒng)性，證候是通過對望聞問切所獲得的客觀現(xiàn)象的思辨和規(guī)律性分類所得到的，僅僅依靠人體感官獲取信息，導致信息采集不足，對質(zhì)的判定和量的分析能力較低，難以對病變實質(zhì)作出準確的分析與判斷，因此，“證”就難免帶有表象化問題，常難以反映疾病的本質(zhì)，從而使治療的準確度受到影響。其次，是辨證論治的主觀隨意性，由于證候發(fā)生的內(nèi)在本質(zhì)和生物學基礎至今尚未明了，學術界也還沒有完全證明“證”與西醫(yī)某些病變實質(zhì)之間有必然的相關性。而受學識、經(jīng)驗與悟性差異的影響，使臨床醫(yī)生對“證”的確立及證的量、度的判斷，經(jīng)常帶有較大的主觀隨意性。
　　第四，關于明確中醫(yī)“病”、“證”與西醫(yī)“病”的關系。一般說，中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病之間存在對應性、相關性及背離性三種關系。有些中醫(yī)病證如鼓脹與西醫(yī)肝硬化腹水、腹瀉與腸炎、消渴與糖尿病、哮喘與喘息性支氣管炎等都具有很強的對應性；有些中醫(yī)病證與西醫(yī)病之間則是相關的，如黃疸與病毒性肝炎、水腫與腎炎、咳嗽與支氣管炎等；還有一些中醫(yī)病證與西醫(yī)病之間則是背離的，即有證而無病或有病而無證，如部分脂肪性肝病、高脂血證、高血壓病等疾病往往可以無證可見；而臨床上表現(xiàn)為嘔惡、腹脹、食少乏力等證卻可能檢查結(jié)果正常，即有證而無病。臨床上有時還會出現(xiàn)一“證”同多種疾病交叉或相關，或一“病”同多種證交叉或相關的現(xiàn)象。中醫(yī)“病證”與西醫(yī)“疾病”之間所呈現(xiàn)出來的不同層次和復雜關系特別是當二者背離時所發(fā)生的有病而無證，往往給辨證論治帶來一定困難。
　　綜上所述，在中醫(yī)臨床實踐中，辨證論治是重要的，但不是唯一的，辨證不能代替辨病，既不能代替辨中醫(yī)之“病”，更不能代替辨西醫(yī)之“病”，只有明確中醫(yī)“病”與中醫(yī)“證”、中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病的關系，將辨中醫(yī)病證與辨西醫(yī)疾病有機地結(jié)合起來，既堅持辨證的原則與方法，又遵循辨病的標準和依據(jù)，才能深化對疾病本質(zhì)的認識，使診斷更為全面準確，使治療更為安全有效。在治療時或依病而治，或從證而治，或有主有輔，或相互補充，進行正確取舍，使治療更有針對性和全面性，從而實現(xiàn)理想的療效目標。（完）

（責任編輯：秋彤）