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衛(wèi)生部門既管醫(yī)療保險，又管醫(yī)療服務(wù)——

本報記者　白劍峰

徐鵬飛畫

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　　衛(wèi)生部門最熟悉醫(yī)院的“貓膩”，談判能力很強，可以把每個病種的費用壓到最低，倒逼醫(yī)院控制成本，確保新農(nóng)合資金最大限度用在農(nóng)民身上
　　在河南省胸科醫(yī)院，記者見到正在結(jié)賬出院的蔡全勝。他是河南省民權(quán)縣尹店鄉(xiāng)蘇莊村人，因患肺結(jié)核住院3個多月，醫(yī)療費一共是3.9萬余元，實際報銷2.5萬余元。根據(jù)規(guī)定，凡是新農(nóng)合政策報銷范圍內(nèi)的項目，省級醫(yī)院可以報銷70%。在蔡全勝的費用清單上，記者看到：藥品總費用27375元，其中自費藥僅25元；診療總費用為11797元，其中自費項目支出為1347元。
　　患者的自費項目支出為何這么少？河南省胸科醫(yī)院院長苑星說：“自從新農(nóng)合支付制度改革以來，醫(yī)院再也不能亂開藥了。如果患者自費項目比例超標，醫(yī)院就得自己買單?！?br /> 　　近年來，雖然新農(nóng)合的住院報銷比例提高了，但由于過度醫(yī)療無法遏制，醫(yī)生盲目增加自費項目和藥品，農(nóng)民的實際醫(yī)療費用支出并未降低，甚至抵消了醫(yī)保的補償。
　　今年以來，為了控制醫(yī)藥費用的不合理增長，河南省對省級新農(nóng)合定點醫(yī)院實行“雙控”制度。與上年度相比，次均住院費用增長幅度不得超過3%，超出部分由醫(yī)院全額承擔(dān)；年度內(nèi)新農(nóng)合目錄外藥品費用所占比例不得超過當年藥品費用的15%，如果超出標準，超出部分的藥品利潤全部扣除。
　　自6月1日起，河南省在市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構(gòu)全面推行新農(nóng)合住院費用總額預(yù)付制度。新農(nóng)合部門和各醫(yī)療機構(gòu)建立談判機制，協(xié)商確定預(yù)付總額，按照激勵與約束并重的原則，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，降低服務(wù)成本。在服務(wù)內(nèi)容不減、服務(wù)質(zhì)量不降的前提下，對有結(jié)余的醫(yī)療機構(gòu)給予獎勵，對超出預(yù)算總額的醫(yī)療機構(gòu)予以處罰。
　　河南省衛(wèi)生廳要求，嚴格控制次均住院費用增長幅度和平均床日費用增長幅度，市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%。嚴格控制目錄外藥品和診療項目費用所占比例，市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥品和診療項目。
　　河南省衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生管理處處長王耀平認為，“總額預(yù)付費”和“總額控費”是兩個概念，前者是一種復(fù)雜的支付制度改革，而后者是一種粗放的預(yù)算式管理。實行總額預(yù)付費制度，必須同步推進臨床路徑管理、單病種付費等一系列改革，否則就會造成醫(yī)院在醫(yī)保資金額度用完后拒收病人。
　　“衛(wèi)生部門最熟悉醫(yī)院的‘貓膩’，談判能力很強，可以把每個病種的費用壓到最低，倒逼醫(yī)院控制成本，確保新農(nóng)合資金最大限度用在農(nóng)民身上。”王耀平說。
　　河南省衛(wèi)生廳廳長劉學(xué)周認為，開展支付制度改革不是簡單地改變費用支付方式，而是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制費用。實行總額預(yù)付費制度后，醫(yī)療機構(gòu)可能由“爭病人”轉(zhuǎn)向“推病人”，由“服務(wù)過度”轉(zhuǎn)向“服務(wù)缺失”，衛(wèi)生部門的監(jiān)管方向也要隨之改變。衛(wèi)生部門既管新農(nóng)合資金，又管醫(yī)療機構(gòu)，具有“一手托兩家”的優(yōu)勢，可以充分利用新農(nóng)合支付制度對醫(yī)療機構(gòu)的影響力、約束力、調(diào)控力，實現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用的雙贏。
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　　衛(wèi)生部門“一手托兩家”，既能充分考慮“兩家”的利益訴求，又能有效抑制“兩家”的矛盾沖突，有利于實現(xiàn)滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費用的平衡
　　有一種觀點認為，衛(wèi)生部門既管新農(nóng)合資金，又管醫(yī)療機構(gòu)，是“老鼠守糧倉”，自己怎能管好自己呢？
　　而另一種觀點則認為，衛(wèi)生部門既管醫(yī)療保險，又管醫(yī)療服務(wù)，可以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)二者關(guān)系，避免兩個部門分別管理導(dǎo)致的利益博弈。
　　衛(wèi)生部部長陳竺曾形象地說，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)之間并不是互相掣肘的關(guān)系，而是共同服務(wù)于健康改善的關(guān)系。如果比作一個人挑擔(dān)子，那么這個人的目標就是改善健康。一副擔(dān)子只有挑在一個人的肩膀上，才能更好地兼顧兩個筐的平衡。因此，新農(nóng)合的管理模式又被稱為“一肩挑”。
　　美國著名經(jīng)濟學(xué)家弗里德曼曾把人類的經(jīng)濟活動分為四類：第一類是“花自己的錢，辦自己的事”，第二類是“花自己的錢，辦別人的事”，第三類是“花別人的錢，辦自己的事”，第四類是“花別人的錢，辦別人的事”。其中，第一類花錢最少、效率最高；第四類花錢最多、效率最低。而衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合資金就屬于第一類。
　　浙江省衛(wèi)生廳副廳長徐潤龍說，守糧倉的老鼠之所以偷糧，根本原因是由于糧倉不是老鼠的。否則，老鼠肯定能看好自己的糧食，合理取用。集醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)于一體的管理體制，從財政角度看，應(yīng)該是強化了醫(yī)保資金的預(yù)算管理；從支付方式改革的角度看，可以理解為一種更高層次的總額預(yù)付制度，這也是國際上先進國家醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢。
　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、公共衛(wèi)生學(xué)院教授吳明認為，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)管理分離，客觀上形成了兩個部門之間的博弈，在缺乏政府多個部門有效合作激勵機制的前提下，不利于在改善患者健康的同時控制不合理的醫(yī)療費用。由于社保部門缺乏行政管理手段，一些醫(yī)療機構(gòu)利用信息不對稱的壟斷地位與社保部門“討價還價”，將責(zé)任轉(zhuǎn)移給社保部門，有的甚至推諉病人，把風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給患者。醫(yī)保部門更為關(guān)注資金的收支平衡，沒有把控制醫(yī)保費用與改善患者健康有機結(jié)合起來。在管理新農(nóng)合的過程中，衛(wèi)生部門可以采用有效的支付方式，結(jié)合對定點醫(yī)療機構(gòu)的綜合考評，促使醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化，控制醫(yī)療費用的不合理增長。
　　中國社科院勞動社會保障研究中心主任王延中認為，衛(wèi)生部門“一手托兩家”，既能充分考慮“兩家”的利益訴求，又能有效抑制“兩家”的矛盾沖突，不偏不倚，引導(dǎo)供需雙方的行為向著合理的方向發(fā)展，有利于實現(xiàn)滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費用的平衡。
　　一項調(diào)查顯示，在全球126個國家中，有117個國家的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障由一個政府部門統(tǒng)一管理。即使少數(shù)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障仍然分離的國家，也出現(xiàn)了由醫(yī)療保障基金自辦醫(yī)療機構(gòu)并提供服務(wù)的自我合并趨勢。專家認為，所謂的“第三方付費”模式，在提高醫(yī)療衛(wèi)生管理水平、控制醫(yī)療費用等方面并沒有明顯優(yōu)勢，反而由于管理分離而造成掣肘。因此，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)已成為國際主流。
　　衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員王祿生認為，新農(nóng)合之所以能夠用很低的成本投入實現(xiàn)相對較高的保障目標，一個重要的原因就是衛(wèi)生部門充分利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，根據(jù)籌資水平的增長及時調(diào)整補償方案，并有重點地提高兒童白血病、先天性心臟病等重大疾病的保障水平。特別值得強調(diào)的是，新農(nóng)合從一開始就規(guī)定：基金累計結(jié)余率不超過當年統(tǒng)籌基金總額的25%，當年結(jié)余率不超過當年統(tǒng)籌基金的15%，從而使絕大部分基金用在農(nóng)民身上，最大限度地滿足其醫(yī)療服務(wù)需求。
　　吳明認為，醫(yī)保基金補償已經(jīng)成為各級公立醫(yī)院收入的最重要部分。將醫(yī)?；鹋c政府投入通盤考慮，有助于公立醫(yī)院補償機制轉(zhuǎn)換，逐步解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾，使公立醫(yī)院回歸公益性。衛(wèi)生部門在管理醫(yī)療服務(wù)的同時管理醫(yī)?；穑梢詫⒅Ц斗绞礁母锱c臨床路徑、質(zhì)量管理以及對醫(yī)院和醫(yī)生的激勵緊密結(jié)合，實現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量、控制費用不合理增長的綜合目標。
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　　在很多經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均籌資水平和補償水平接近，城鄉(xiāng)居民身份界限不復(fù)存在，這兩類醫(yī)保制度可以率先“并軌”
　　記者在河南省新鄭市調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，很多中小學(xué)生存在重復(fù)參?，F(xiàn)象。
　　崔麗娜是新政一中的高中生，家住辛店鎮(zhèn)黃岡村，農(nóng)村戶口。去年底，她家以戶為單位參加新農(nóng)合，每人交納了50元。與此同時，按照新鄭市人力社保部門的要求，她又以學(xué)生身份交了30元參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。據(jù)不完全統(tǒng)計，今年新鄭市共有6000多農(nóng)村居民重復(fù)參合保，其中大部分是中小學(xué)生，占新農(nóng)合參合人員總數(shù)的1%以上。
　　河南一些城鎮(zhèn)居民還反映，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費比新農(nóng)合高，但報銷水平、方便程度都不如新農(nóng)合，因此紛紛要求參加新農(nóng)合。但是，由于戶籍不同，新農(nóng)合無法吸納這些城鎮(zhèn)居民。
　　我國已經(jīng)建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度。目前，這項制度分為三大“板塊”：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合。衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合，人力資源和社會保障部門管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，民政部門負責(zé)醫(yī)療救助。
　　王祿生認為，建立統(tǒng)一的“全民醫(yī)保”制度是大勢所趨，但由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的籌資水平遠遠高于其他兩項制度，因此三大“板塊”合一的時機還不成熟。目前，在很多經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均籌資水平和補償水平接近，城鄉(xiāng)居民身份界限不復(fù)存在。因此，在部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，整合這兩大“板塊”的條件已經(jīng)具備，這兩類醫(yī)保制度可以率先“并軌”,實行“2＋2”的制度并軌模式。具體而言，在農(nóng)業(yè)人口比重較大的縣域地區(qū)，新農(nóng)合制度板塊大，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保板塊小，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，實行“新農(nóng)合＋城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！眱蓚€板塊的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度；在城市化程度較高的省會或地市城市，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保板塊大，新農(nóng)合制度板塊小，可以將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實行“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保＋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”兩個板塊的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度。這種做法符合“大數(shù)法則”，有利于增強醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險能力和降低管理成本。
　　2008年，浙江嘉興將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兩制合一，建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度”，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民在籌資數(shù)量、補償水平、報銷方式、保障待遇等方面實行統(tǒng)一標準。為了避免多頭管理、利益博弈、資源浪費，嘉興市采取衛(wèi)生部門既管醫(yī)療保險又管醫(yī)療服務(wù)的“一手托兩家”模式，次均住院費用連續(xù)多年保持較低水平，資金結(jié)余基本控制在10%以內(nèi)，既保證了基金安全，又保障了農(nóng)民利益。
　　安徽省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室主任夏北海認為，在兩種醫(yī)保制度的合并問題上，可以采取“大吃小”的原則。在農(nóng)業(yè)人口占大多數(shù)的縣，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，由衛(wèi)生部門管理。而在城鎮(zhèn)居民占多數(shù)的市轄區(qū)，可以將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由人力社保部門管理。同時，兩種制度都應(yīng)以家庭為參保單位，避免重復(fù)參保和漏保，這樣才能使“碎片化”的醫(yī)保制度逐步走向統(tǒng)一。

（責(zé)任編輯：秋彤）