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黃 艷  華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師

　　筆者是一名從醫(yī)14年的呼吸內(nèi)科醫(yī)生，曾在美國(guó)猶他大學(xué)附屬醫(yī)院訪問(wèn)交流。當(dāng)時(shí)，我診治的病人中有為數(shù)不少的肺癌晚期患者，這些患者由于多發(fā)的腫瘤轉(zhuǎn)移病灶以及腫瘤消耗狀態(tài)，出現(xiàn)呼吸循環(huán)消化等重要臟器的功能障礙，患者承受著巨大的痛苦，患者的家人承受著巨大的精神壓力。但是這個(gè)階段的治療手段卻是有限的，醫(yī)生在多數(shù)情況下只能改善患者的部分癥狀，無(wú)法完全解除患者的痛苦。這讓我深深地體會(huì)到，寧養(yǎng)醫(yī)療對(duì)于腫瘤終末期患者的重要性和必要性。
　　寧養(yǎng)醫(yī)療是針對(duì)晚期癌癥患者的綜合治療手段，包括改善睡眠、減輕疼痛、營(yíng)養(yǎng)支持以及呼吸循環(huán)支持等。在歐美等先進(jìn)國(guó)家，寧養(yǎng)醫(yī)院是醫(yī)療體系中重要的組成部分，有包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、康復(fù)治療師及心理治療師等組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，其宗旨是以愛心關(guān)懷、專業(yè)知識(shí)以及積極的態(tài)度為病人及其家屬提供護(hù)理，包括身體、意志以及精神上的治療。在美國(guó)遇到的晚期腫瘤患者，他們由一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，在改善癥狀的同時(shí)要照顧他們內(nèi)心的感受，這里的寧養(yǎng)醫(yī)院是獨(dú)立的。
　　我國(guó)的寧養(yǎng)醫(yī)療尚處于起步階段，主要的治療手段是緩解患者的疼痛，以患者在家中領(lǐng)取止痛藥物來(lái)控制癥狀為主要模式。但是很多腫瘤終末期的患者并不是以疼痛為主要癥狀的，患者的表現(xiàn)形式多樣，并不是單純依靠止痛藥物就能解決問(wèn)題的。因此，需要綜合性的寧養(yǎng)醫(yī)院來(lái)解決腫瘤終末期的患者的所有訴求。作為一名醫(yī)生，筆者由衷地希望患者在生命路上的最后一段時(shí)間能夠得到適當(dāng)?shù)恼疹櫍@得人的尊嚴(yán)和安寧。
　　目前，我國(guó)通過(guò)推行分級(jí)診療制度，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。腫瘤是具有一定特殊性的疾病，初診初治大部分是在三級(jí)醫(yī)院完成的。對(duì)于終末期腫瘤患者而言，如何實(shí)現(xiàn)有效的寧養(yǎng)治療，如何處理寧養(yǎng)治療與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療的關(guān)系？筆者認(rèn)為，分級(jí)診療與寧養(yǎng)醫(yī)療是可以相輔相成的。
　　在分級(jí)診療中可以將寧養(yǎng)醫(yī)療作為框架的一部分，通過(guò)建立一個(gè)三級(jí)醫(yī)院為核心的聯(lián)動(dòng)的寧養(yǎng)醫(yī)療體系，具體包括社區(qū)建檔、基層醫(yī)院診療以及三級(jí)醫(yī)院協(xié)作的模式。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛、失眠、消化道、泌尿系統(tǒng)等癥狀的時(shí)候，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生即可根據(jù)情況予以處置，以最便捷的方式減輕患者的痛苦。如果患者的癥狀難以控制則由社區(qū)轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院處理，包括當(dāng)?shù)氐目h級(jí)醫(yī)院和區(qū)級(jí)醫(yī)院。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)的危重狀態(tài)，則根據(jù)情況需要基層醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院協(xié)作，在此期間通過(guò)全程管理患者就診情況為患者建立完備的醫(yī)療檔案。同時(shí)可以對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估指導(dǎo)，根據(jù)分級(jí)藥物管理模式進(jìn)行藥物選擇以及相關(guān)康復(fù)鍛煉。整個(gè)過(guò)程需要三級(jí)醫(yī)院共同協(xié)作完成，形成一個(gè)有機(jī)的整體。
　　因此，寧養(yǎng)醫(yī)療是分級(jí)診療不可或缺的組成部分。分級(jí)診療并不是孤立的，也不是分離的，分級(jí)診療包括資源最合理的配置、患者利益最大化以及醫(yī)療開支的最合理化。但是分級(jí)診療需要一個(gè)軸心，就是全程管理患者，寧養(yǎng)醫(yī)療只是其中的一部分，分級(jí)診療中還涉及慢性病的防治、危重癥的管理、病情變化轉(zhuǎn)診可行性評(píng)估、醫(yī)療賬單的支付、前期醫(yī)療結(jié)果的判定、診療過(guò)程的評(píng)估管理以及與患者及其家屬的溝通等。這是一個(gè)系統(tǒng)的工程，也是非常有前景的工程。

（責(zé)任編輯：秋彤）