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□本報(bào)記者 葉龍杰□

    當(dāng)前，多地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實(shí)施方案尚未出臺(tái)，各方關(guān)注的核心依然是管理權(quán)歸屬。如果從我國(guó)基本醫(yī)保制度的完善和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，無(wú)論花落誰(shuí)家，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都面臨基金壓力、經(jīng)辦能力和推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)。
    ■“管辦不分”PK“經(jīng)辦能力不足”
    自2013年以來(lái)，兩保究竟怎樣“合一”始終爭(zhēng)議不斷，主要原因之一在于衛(wèi)生部門和人社部門的管理確實(shí)各有利弊。一些傾向于衛(wèi)生部門管理的學(xué)者認(rèn)為，衛(wèi)生計(jì)生部門可以充分運(yùn)用行政管理、醫(yī)保支付這兩只“手”，有效推進(jìn)支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等各項(xiàng)重要改革；衛(wèi)生部門在醫(yī)療控費(fèi)和服務(wù)管理上也有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。不過(guò)，對(duì)衛(wèi)生計(jì)生部門主管醫(yī)保既當(dāng)“裁判員”又當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”的質(zhì)疑聲也從未停止。
    在現(xiàn)實(shí)操作層面，由人社部門管理整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，同樣面臨諸多問(wèn)題。在貴州省黔西南布依族苗族自治州，從衛(wèi)生院到三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映城鄉(xiāng)居民醫(yī)保拖欠款項(xiàng)嚴(yán)重，因人社部門經(jīng)辦服務(wù)對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審撥周期較原來(lái)明顯延長(zhǎng)，市、縣、鄉(xiāng)村各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)墊資壓力非常大，機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)受限，嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。
    該州興義市人民醫(yī)院黨委副書記陳正麗說(shuō)，人社局至今還拖欠該院2015年一筆5000多萬(wàn)元的結(jié)算款，加上2013年拖欠的300萬(wàn)元、醫(yī)院開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)墊付的款項(xiàng)，黔西南州人社局總計(jì)欠該院7000多萬(wàn)元?！斑@直接影響到醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院只能通過(guò)貸款來(lái)維持?！?br />     對(duì)此，黔西南州人社局分管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的官員表示，結(jié)算緩慢主要因?yàn)榻?jīng)辦能力不足。現(xiàn)在全州7縣1市共有經(jīng)辦人員132名，而按照人社部相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦要求，每名工作人員服務(wù)5000名參保人員的標(biāo)準(zhǔn)，黔西南州應(yīng)當(dāng)配備工作人員568名。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至沒(méi)有審核經(jīng)辦人員。
    這位官員說(shuō)：“黔西南州人社局醫(yī)保管理人員中，只有2人具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景。經(jīng)辦人員面對(duì)的往往是高級(jí)職稱的醫(yī)務(wù)人員，而我們有醫(yī)療專業(yè)背景的人最多不過(guò)是中級(jí)職稱，如何認(rèn)定診療行為違規(guī)，管理人員說(shuō)不過(guò)醫(yī)院。專業(yè)知識(shí)不對(duì)稱，是我們管理醫(yī)保的最大難題?！?br />     ■醫(yī)保要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為轉(zhuǎn)變
    在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過(guò)程中，業(yè)界主要存在兩種觀點(diǎn)。
    一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)保是醫(yī)保，醫(yī)改是醫(yī)改，人社部門管理醫(yī)保更能平衡醫(yī)?；?，維護(hù)參保人利益。
    另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸屬人社部門，關(guān)系的是管理權(quán)力，歸屬衛(wèi)生計(jì)生部門，關(guān)系的則是醫(yī)改。因?yàn)閮蓚€(gè)部門看問(wèn)題的視角不一樣，人社部門更多強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡問(wèn)題，而衛(wèi)生部門則關(guān)注的是整體醫(yī)改的推進(jìn)和“三醫(yī)”的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。
    國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)屬于醫(yī)藥衛(wèi)生體系，也屬于社會(huì)保障體系，歸哪個(gè)部委管理都有道理。談城鄉(xiāng)醫(yī)保管理權(quán)的最終歸屬，先要厘清我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)更傾向“保險(xiǎn)屬性”，還是“健康屬性”。從形式上來(lái)看，歸人社部門管理，是實(shí)現(xiàn)了“大社保”，歸衛(wèi)生計(jì)生部門管理，是走向“大衛(wèi)生”。從實(shí)質(zhì)上來(lái)看，則是政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的管理，是統(tǒng)一了還是分離了。醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和養(yǎng)老、失業(yè)等其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種幾乎并無(wú)交集，在人社部門里，不同險(xiǎn)種由不同司局管理。因此，人社部門管理醫(yī)保，并不存在“統(tǒng)一了管理體制，節(jié)省了管理資源”的整合成效。對(duì)于衛(wèi)生計(jì)生部門來(lái)說(shuō)，新農(nóng)合的管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管也是各自獨(dú)立的，亦非“醫(yī)療和醫(yī)?；鞛橐徽劇?。
    “在管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保上，衛(wèi)生計(jì)生部門還有很多‘延伸產(chǎn)品’?！卑不帐⌒l(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)夏北海認(rèn)為，與人社部門力推的總額控制管理方式不同，安徽省新農(nóng)合通過(guò)推廣按病種付費(fèi)，已覆蓋全省24%的住院參合患者；在部分地區(qū)試點(diǎn)按人頭總額預(yù)付，加強(qiáng)醫(yī)共體建設(shè)，基本醫(yī)保制度正在逐步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由單純重醫(yī)療服務(wù)向注重提供健康服務(wù)轉(zhuǎn)變。
    ■醫(yī)保與醫(yī)療隔著座大山
    在貴州省黔西南州，由人社部門整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，該州農(nóng)民住院率從2011年起開(kāi)始猛增，到2012年達(dá)到22.88%，尤其是下轄的興義市竟高達(dá)50%以上。一位當(dāng)?shù)毓賳T認(rèn)為，這主要是由于現(xiàn)行的醫(yī)保管理難以通過(guò)符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)律的方式來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，控制就醫(yī)流向和費(fèi)用。
    經(jīng)貴州省衛(wèi)生計(jì)生委的多次通報(bào)及反復(fù)培訓(xùn)后，黔西南州的這一情況到2014年才有所緩解，當(dāng)年全州住院率為17.30%，但仍然高于全省平均水平2.21個(gè)百分點(diǎn)。始料未及的結(jié)果讓黔西南州人社局打出了一份報(bào)告，建議貴州省人社廳幫助協(xié)調(diào)省衛(wèi)生計(jì)生部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，保障基金安全。
    夏北海認(rèn)為，醫(yī)保不只是管錢的，更是撬動(dòng)醫(yī)改的杠桿。如果今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不歸衛(wèi)生計(jì)生部門管理，可能會(huì)形成醫(yī)改沒(méi)有抓手、部門協(xié)調(diào)更難的局面。
    甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任郭玉芬則告訴記者，新農(nóng)合是該省撬動(dòng)分級(jí)診療工作落地的有效杠桿。從2015年開(kāi)始，甘肅省衛(wèi)生部門確定了150個(gè)縣鄉(xiāng)分級(jí)診療病種，各地可在此基礎(chǔ)上，分別制定各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)診療病種，并確定各病種定額標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)符合分級(jí)診療病種診斷的新農(nóng)合患者，原則上只能在參合地相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診的患者大幅降低報(bào)銷比例。
    通過(guò)1年多的探索，甘肅新農(nóng)合患者縣外就診率、縣域外基金支出比例、次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率均出現(xiàn)明顯下降。據(jù)郭玉芬介紹，甘肅通過(guò)選取發(fā)病率高的前10個(gè)病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合患者住院病人構(gòu)成由2014年的11.92%下降到2015年的8.28%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由2014年的60.17%下降到2015年的57.12%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由2014年的27.91%上升到2015年的34.60%。
    “這些成效都是通過(guò)新農(nóng)合管出來(lái)的，而不是用錢砸出來(lái)的?！惫穹艺J(rèn)為，醫(yī)保與醫(yī)療雖然一字之差，中間卻隔著座大山。

（責(zé)任編輯：秋彤）