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舒暢

　　近日，“北醫(yī)三院產(chǎn)婦死亡事件”引發(fā)各方關(guān)注。據(jù)介紹，2016年1月11日，患者楊女士出現(xiàn)胸痛繼而突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)多科室聯(lián)合搶救無效死亡，猝死原因為主動脈夾層破裂。中國醫(yī)師協(xié)會說，患者尸檢肉眼所見證實為主動脈夾層破裂。
　　主動脈夾層是什么？為什么它能在很短時間奪去孕婦生命，讓著名三甲醫(yī)院王牌科室的醫(yī)護(hù)人員都來不及搶救？隨著二孩政策的落實及輔助生殖技術(shù)的精進(jìn)，高齡產(chǎn)婦越來越多，人們希望詳細(xì)了解威脅到孕婦生命的主動脈夾層。阜外醫(yī)院血管外科中心主任舒暢在解讀該病時特別提醒說，術(shù)業(yè)有專攻，主動脈夾層相關(guān)知識是血管外科?？漆t(yī)生才應(yīng)具備的，不是所有科室的醫(yī)生都應(yīng)掌握的。
　　主動脈夾層破裂
　　兩天內(nèi)死亡率達(dá)72%
　　大家都明白心梗、腦梗等心腦血管疾病會要命，但很少有人知道主動脈夾層比這些病更兇險。
　　主動脈是人體最粗大的主干血管，直接由心臟發(fā)出，承受來自心臟泵血的強大壓力，內(nèi)部的血流量巨大。
　　正常的人體動脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，由內(nèi)而外分為內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。而主動脈夾層是指由于內(nèi)膜局部出現(xiàn)破口，受到強力的血液沖擊后，內(nèi)膜被沖破，中層逐步剝離，主動脈壁被剝離形成夾層的結(jié)構(gòu)。這個夾層出現(xiàn)時，患者會產(chǎn)生以撕裂樣疼痛為主的反應(yīng)。
　　由于主動脈承受的壓力和血流量巨大，一旦主動脈血管壁撕裂，導(dǎo)致大出血的機會非常大，死亡率極高。根據(jù)文獻(xiàn)報告，若不及時治理，3%的患者會出現(xiàn)猝死，兩天內(nèi)死亡率約占37%-50%，甚至72%，一周內(nèi)死亡率高達(dá)60%-70%！
　　在歐美發(fā)達(dá)國家，主動脈病變以主動脈瘤等擴張性疾病為主，而在我國卻以主動脈夾層占大多數(shù)，并且主動脈夾層的發(fā)病近年來有年輕化的趨勢。
　　男性主動脈夾層的發(fā)病率比女性高2-5倍；常見的發(fā)病年齡在40-70歲，但先天性心血管病患者發(fā)生主動脈夾層時較年輕，如馬凡氏綜合癥患者常發(fā)病于青年和中年時期。
　　多數(shù)患者有高血壓
　　懷孕是危險因素
　　什么樣的人容易患主動脈夾層？或者說，主動脈夾層的病因是什么？
　　主動脈夾層是主動脈血管壁病變和異常血流壓力相互作用的結(jié)果。一方面，當(dāng)主動脈血管壁結(jié)構(gòu)異常時，自然容易發(fā)生主動脈的裂開；另一方面，血流動力學(xué)異常，也容易造成動脈壁的損傷。
　　著名的《循環(huán)》雜志上發(fā)表了美國心臟學(xué)會歸納的有關(guān)主動脈夾層發(fā)病的危險因素，主要有：高血壓、動脈粥樣硬化、先天性心血管畸形、馬凡氏綜合癥、二瓣化畸形、主動脈創(chuàng)傷及醫(yī)源性損傷、炎性或感染性主動脈病變、妊娠。存在以上危險因素的患者，應(yīng)警惕主動脈夾層的發(fā)生。
　　典型的急性主動脈夾層破裂表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、胸背部撕裂樣疼痛，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)心衰甚至突然死亡。
　　主動脈的不同分支動脈的可能撕裂，根據(jù)撕裂范圍的不同，臨床表現(xiàn)各異，如腦、肢體、腎臟及肝臟、腸道等器官缺血，可導(dǎo)致腦梗死、腎功能不全、腹部疼痛、雙腿蒼白無力、截癱等；如夾層累及冠脈或者破入心包，則會出現(xiàn)心肌梗死、心包填塞甚至猝死。因此，主動脈夾層是一種可以導(dǎo)致全身所有重要器官功能衰竭或壞死的疾病，臨床表現(xiàn)因人而異，非常兇險。
　　突發(fā)胸背疼痛
　　盡快到醫(yī)院檢查
　　為了確診主動脈夾層，目前臨床應(yīng)用最廣泛而且最準(zhǔn)確的是CTA血管造影術(shù)。一旦出現(xiàn)突發(fā)胸背痛，應(yīng)盡快到醫(yī)院進(jìn)行檢查。
　　如果不幸罹患主動脈夾層，也不要絕望而放棄搶救，主動脈夾層也并非不治之癥。治療手段主要包括藥物治療、介入治療和外科手術(shù)治療。
　　對于急性夾層的患者來說，無論下一步要采取何種治療手段，首先應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的藥物治療：控制血壓、控制心率、控制疼痛。在患者病情適當(dāng)穩(wěn)定后，治療方式的選擇主要根據(jù)夾層的類型而定。就目前的治療現(xiàn)狀而言，多需要盡早開胸實施主動脈置換手術(shù)，患者創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢。
　　對于破口位于降主動脈的Stanford B型主動脈夾層，以微創(chuàng)手段植入支架為主，通過在外周血管導(dǎo)入覆膜支架，封堵夾層破口，恢復(fù)臟器血運，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。目前，隨著腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，主動脈弓部夾層也可以通過煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、分支支架等先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)治療，尤其適合年齡大、開胸手術(shù)風(fēng)險高的患者。
　　需要注意的是，無論是開胸手術(shù)治療還是支架微創(chuàng)修復(fù)，定期的復(fù)查和控制血壓、心率至關(guān)重要。降低血壓、心率來減輕血流波動對主動脈壁的沖擊，可以有效預(yù)防主動脈夾層的發(fā)生、破裂以及手術(shù)后復(fù)發(fā)。
　　（作者為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院血管外科中心主任）
　　
　　這些兇險疾病威脅孕婦（鏈接）
　　2013年衛(wèi)計委公布的數(shù)字顯示，全國孕產(chǎn)婦死亡率為23.2/10萬人，即平均每1萬名孕產(chǎn)婦中，約2.3個會發(fā)生不幸，出現(xiàn)死亡。新中國成立前，全國孕產(chǎn)婦死亡率為1500/10萬人。
　　以前的人生孩子，就像在“鬼門關(guān)”走了一遭?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，大人小孩都平安已經(jīng)是常態(tài)。但不可否認(rèn)，面對以下兇險的病情，目前的醫(yī)療手段還是有一定的局限性。
　　產(chǎn)出血 這是孕產(chǎn)婦死亡首因。2012年，產(chǎn)出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡病例占總死亡病例的27%，它主要因子宮收縮乏力引起。多胎妊娠、胎兒較大、妊娠合并子宮肌瘤、有過剖宮產(chǎn)史以及35歲以上的高齡產(chǎn)婦等，風(fēng)險相對較大。
　　妊娠高血壓 這是妊娠期婦女所特有而又常見的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭甚至發(fā)生母子死亡為臨床特點。一般來說，高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：等于或大于140/90mmHg。
　　子癇 是指孕婦出現(xiàn)抽搐、痙攣甚至昏迷的癥狀，它往往是從妊娠期高血壓發(fā)展而來的。部分女性妊娠后除了血壓升高，還伴有蛋白尿、病理性水腫等表現(xiàn)，這就是子癇前期。如果病情進(jìn)一步進(jìn)展，最終有可能發(fā)展為子癇。不幸去世的產(chǎn)婦楊女士就是因患有高血壓合并子癇前期入住北醫(yī)三院的。
　　羊水栓塞 孕婦出現(xiàn)羊水栓塞的幾率并不高，但母子死亡率為60%至80%。羊水栓塞往往發(fā)生得特別急，通常在數(shù)分鐘內(nèi)孕媽媽便會失去生命。羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入媽媽血液循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩期并發(fā)癥。當(dāng)羊水進(jìn)入媽媽血液循環(huán)后，羊水中的胎便、黏蛋白、上皮細(xì)胞及胎脂成為栓塞的栓子，因而造成血液栓塞；同時，由于羊水中含有破壞凝血因子的物質(zhì)，所以還會導(dǎo)致凝血功能障礙。高齡、胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂等產(chǎn)婦易發(fā)生羊水栓塞。
　　2014年8月10日，湖南湘潭縣產(chǎn)婦張某在湘潭縣婦幼保健院實施剖宮產(chǎn)手術(shù)后死亡，死亡原因就是羊水栓塞引起的多器官功能衰竭。2014年8月16日晚，上海市第一婦嬰保健院南院接診一羊水栓塞產(chǎn)婦。經(jīng)40名醫(yī)護(hù)人員數(shù)十小時忙碌，輸血53袋，將產(chǎn)婦從“鬼門關(guān)”拉了回來。

（責(zé)任編輯：秋彤）