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　　新華網(wǎng)北京２月１１日電題：在“必要”和“過(guò)度”之間，誰(shuí)濫用了心臟支架？
　　新華社記者肖思思　鮑曉菁　李亞紅
　　如果不是因?yàn)槎嗔袅藗€(gè)心眼，廣州市民鐘女士的父親在７年前險(xiǎn)些遵“醫(yī)囑”裝上心臟支架。如今，這位７７歲、與心臟支架擦肩而過(guò)的老人每天定時(shí)不定時(shí)地喝杯熱牛奶，時(shí)時(shí)愜意地曬曬太陽(yáng)。
　　這已不僅僅是一群患者家屬的關(guān)切。作為最近２０年來(lái)開展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心臟動(dòng)脈阻塞的新技術(shù)，一個(gè)小小的金屬支架，竟集聚了如此眾多的社會(huì)疑問(wèn)、傳言乃至強(qiáng)烈質(zhì)疑。心臟支架，到底是“救命神器”，還是“過(guò)度使用”？被“濫用”到何種程度？新華社記者近日采訪了心臟病患者、心血管病專家等，試圖在種種撲朔迷離中接近和還原一些真相。
　　病患的疑問(wèn)：到底有無(wú)必要？
　　這或許是一個(gè)再普遍不過(guò)的“案例”。
　　廣州市民鐘女士的父親７０歲時(shí)突然感到有點(diǎn)胸悶胸痛，自以為是冠心病，到了自己工作了一輩子的廣東某地級(jí)市醫(yī)院的內(nèi)科問(wèn)診，醫(yī)生二話不說(shuō)就上器械檢查，結(jié)論是“血管狹窄”，“會(huì)不會(huì)突發(fā)意外很難說(shuō)”，醫(yī)囑立即做安裝心臟支架的介入手術(shù)。出于對(duì)“自己醫(yī)院”的信任，老人毫不猶豫地配合做完了全部術(shù)前準(zhǔn)備。
　　但鐘女士思疑再三，決定帶父親到廣州找專家看看。沒(méi)想廣州醫(yī)生的治療結(jié)論和方案完全不同：７０歲的人，哪個(gè)的血管不窄一點(diǎn)？這個(gè)年紀(jì)，這個(gè)心血管狀況就算是正常的；老人的癥狀就是普通的胃食道反流，胸悶的時(shí)候喝杯熱牛奶就好了。
　　一個(gè)健康人，險(xiǎn)些就被裝上了不必要的心臟支架，究竟是什么原因？一位被植入５個(gè)心臟支架的患者面對(duì)記者時(shí)，發(fā)出來(lái)自他“族群”的疑問(wèn)：被放入的心臟支架，是否屬于過(guò)度醫(yī)療？到底有無(wú)必要？
　　一個(gè)事實(shí)是，近年來(lái)，我國(guó)心臟病介入手術(shù)在十年內(nèi)也急劇增長(zhǎng)。據(jù)中國(guó)醫(yī)療外科植入專業(yè)委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，２０００年我國(guó)心臟介入手術(shù)的數(shù)量?jī)H為２萬(wàn)例，而到了２０１１年達(dá)到了４０．８萬(wàn)例，增長(zhǎng)了２０倍。
　　記者在北京、廣東、安徽等地采訪中，多位專家均承認(rèn)，這一方面與現(xiàn)代社會(huì)心臟病發(fā)病率的急劇增長(zhǎng)有很大關(guān)系，另一方面，過(guò)度使用心臟支架的情況在基層一定程度上存在。
　　“置入支架一定需要掌握好指征。如果對(duì)不需要支架的患者也置入，就屬于不恰當(dāng)使用或過(guò)度使用甚至濫用。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所所長(zhǎng)胡大一等專家在接受新華社記者采訪時(shí)曾表示，我國(guó)尚無(wú)關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的研究數(shù)據(jù)，但必須正視的是，我國(guó)目前有一些支架用于穩(wěn)定性心絞痛患者，使用不恰當(dāng)或過(guò)度的情況是存在的。
　　美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志《ＪＡＭＡ》發(fā)表了２００９至２０１０年美國(guó)５０余萬(wàn)例冠狀動(dòng)脈介入（支架）分析報(bào)告，其中７１．１％為急性冠脈綜合征（急性心肌梗死），２８．９％為穩(wěn)定性冠心病。急性冠脈綜合征支架治療９９％符合規(guī)范，使用恰當(dāng)；而穩(wěn)定性冠心病支架治療合理應(yīng)用僅為５０．４％，有１１．６％屬于過(guò)度治療，３８％適應(yīng)癥不明確。
　　醫(yī)生的選擇：不得不考慮的治療結(jié)局
　　“一定程度過(guò)度”，“不恰當(dāng)使用”，相對(duì)含蓄的詞語(yǔ)，卻依然聽來(lái)讓人心驚。那么，誰(shuí)是始作俑者？記者在多地采訪發(fā)現(xiàn)：
　　一是出于技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)的考量。相比于開胸搭橋手術(shù)來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)更小、更“微創(chuàng)”的支架，在一些中部地區(qū)和基層醫(yī)院，更受醫(yī)生和患者的青睞。
　　安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科是安徽省每年做心臟支架病例數(shù)最多的醫(yī)院，每年大約做１７００例手術(shù)，該醫(yī)院做支架和做搭橋的比例大約是１０：１左右。
　　已有３０多年心內(nèi)科診療經(jīng)驗(yàn)的科主任嚴(yán)激表示：“很多人都害怕開刀，尤其在跳動(dòng)的心臟附近做手術(shù)。而就醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也怕出現(xiàn)死亡病例，一是自己心理上有極大的陰影，二是也極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前基層的實(shí)際情況是，心臟搭橋手術(shù)的死亡率依然很高，這項(xiàng)技術(shù)比較成熟的依然是北京阜外、安貞、以及上海廣東的大醫(yī)院。安徽省市一級(jí)醫(yī)院能夠開展這項(xiàng)手術(shù)的寥寥無(wú)幾。我們這里的水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到能讓大多數(shù)冠心病病人安全開胸，所以現(xiàn)在一般都是比較年輕的、本來(lái)身體素質(zhì)較好的才做搭橋。而心臟支架的技術(shù)難度就要小得多。目前安徽省已有約５０家市級(jí)醫(yī)院可以開展心臟支架手術(shù)，只要是有相關(guān)設(shè)備，再對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，取得相關(guān)資質(zhì)，這項(xiàng)手術(shù)的效果和安全性都有目共睹。”
　　據(jù)廣東省第二人民醫(yī)院心血管外科主任鐘志敏介紹，支架手術(shù)具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但支架并非適合所有冠心病患者。對(duì)于一些患者，搭橋比介入要好。但是基層很多醫(yī)生說(shuō)放支架“無(wú)創(chuàng)”，把放支架的指征放得很寬，還為病人放入５－６個(gè)支架，甚至有媒體報(bào)道放入十余個(gè)支架，這的確有點(diǎn)多了?！拔覀円彩墙ㄗh支架能不放就不放，畢竟現(xiàn)在搭橋手術(shù)也比較安全，也向微創(chuàng)在發(fā)展了。超過(guò)3個(gè)支架，我們都考慮搭橋?！?br /> 　　二是其他因素。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士、心外科副教授孫宏濤說(shuō)，在種種復(fù)雜因素的驅(qū)動(dòng)下，國(guó)內(nèi)冠脈支架的置入有“擴(kuò)大化”趨勢(shì)。
　　胡大一說(shuō)，目前有的地方冠狀動(dòng)脈ＣＴ做得過(guò)泛。沒(méi)有臨床癥狀，做完ＣＴ檢查以后發(fā)現(xiàn)并不是很嚴(yán)重的病變，這些人中有的也進(jìn)行了支架治療?！坝械尼t(yī)生在給患者解釋病情時(shí)可能帶有主觀色彩。比如醫(yī)生對(duì)患者說(shuō)，你這個(gè)病，也能支架也能搭橋，但是支架是不開胸的，搭橋需要開胸動(dòng)手術(shù)，讓患者或家屬看著辦。這種解釋，有時(shí)容易誤導(dǎo)患者。”
　　共同的課題：如何遏止擴(kuò)大化的使用
　　專家認(rèn)為，減少不必要的心臟支架使用，除了提高醫(yī)生的臨床技術(shù)水平之外，還需要建立相應(yīng)的規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行。
　　首先是醫(yī)生自律。胡大一認(rèn)為，為規(guī)范心臟支架合理使用，醫(yī)生要加強(qiáng)自律。醫(yī)學(xué)的最崇高目的是促進(jìn)健康、預(yù)防疾病。過(guò)度醫(yī)療，過(guò)度使用支架，受傷害的不僅僅是患者，受傷害的還包括醫(yī)生。醫(yī)生對(duì)患者過(guò)度醫(yī)療，最終使醫(yī)生丟失患者對(duì)他的信任，丟失職業(yè)的尊嚴(yán)。
　　第二是嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行規(guī)范，避免不必要的支架使用。鐘志敏認(rèn)為，應(yīng)該嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部制定的臨床路徑進(jìn)行規(guī)范，嚴(yán)格根據(jù)指征選擇手術(shù)方式，可以避免大部分的支架濫用?！按顦蚝徒槿雰煞N手術(shù)沒(méi)有優(yōu)劣之分，需要根據(jù)適應(yīng)癥來(lái)選擇?！?br /> 　　三是醫(yī)?？刭M(fèi)。新加坡醫(yī)保部門規(guī)定，需要放支架的病人，每人最多只能報(bào)銷３個(gè)，如果超過(guò)了，不僅醫(yī)保部門不給報(bào)銷，并且醫(yī)生還要向?qū)ｉT委員會(huì)陳述理由。胡大一等專家認(rèn)為，我國(guó)雖然也有“需置入支架超過(guò)３個(gè)的要和外科醫(yī)生會(huì)診同意后方可實(shí)施”的類似規(guī)定，但缺乏必要的監(jiān)控機(jī)制。“應(yīng)該建立起合理的拒付和懲罰機(jī)制。比如給不該裝支架的病人裝了，該搭橋的裝了支架，該用便宜裸支架的用了貴的載藥支架，這些都應(yīng)該考慮拒付，甚至有懲罰等機(jī)制。”

（責(zé)任編輯：秋彤）