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國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心 江 宇

　　日前，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上提出，將營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可等90項(xiàng)工商登記前置審批事項(xiàng)改為后置審批，實(shí)行先照后證，強(qiáng)化事中事后監(jiān)管。這一規(guī)定進(jìn)一步為營(yíng)利性醫(yī)院辦醫(yī)降低了門檻。更為重要的是，這一提法啟發(fā)我們思考：醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要什么樣的準(zhǔn)入和監(jiān)管制度？如何具體落實(shí)上述要求？
　　采取何種監(jiān)管方式取決于行業(yè)特征
　　醫(yī)療還是一門很不成熟的科學(xué)，醫(yī)生提供的服務(wù)和治療效果之間并不存在確定的關(guān)系，一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)生，兢兢業(yè)業(yè)，也有可能把患者治死。如果在門檻環(huán)節(jié)不能把優(yōu)秀的醫(yī)生、優(yōu)秀的辦醫(yī)者篩選出來(lái)，那么在事中和事后費(fèi)再大的力氣，也不可能做到有效監(jiān)管。
　　任何事情都不是門檻越低越好，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)更是如此。采取什么樣的監(jiān)管方式，設(shè)置多高的門檻，一切都要從醫(yī)療衛(wèi)生體制的最終目標(biāo)出發(fā)，即以較低的成本維護(hù)人民健康。政府對(duì)任何一個(gè)產(chǎn)業(yè)的監(jiān)管，都有可能出現(xiàn)兩類偏差：門檻太高，有利于保障質(zhì)量，但會(huì)影響投資者權(quán)益，不利于擴(kuò)大供給、促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)和創(chuàng)新；門檻太低，投資者高興，但在保障質(zhì)量、控制成本方面的難度就增大了。因此，合理的監(jiān)管水平，應(yīng)該在對(duì)這兩者權(quán)衡的基礎(chǔ)上確定。
　　同樣，也不能先入為主地認(rèn)為事中事后監(jiān)管一定比事前監(jiān)管效果好。究竟采取事前監(jiān)管還是事后監(jiān)管，取決于具體行業(yè)的特征，哪種監(jiān)管手段更容易達(dá)到效果。對(duì)一般的消費(fèi)品來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)能夠發(fā)揮作用，政府和消費(fèi)者都不需要關(guān)心這個(gè)工廠的工人是什么學(xué)歷、原料是哪里來(lái)的這些問(wèn)題，而只需要根據(jù)自己的需要，用鈔票投票，就基本能篩選出優(yōu)秀的企業(yè)；而一般的產(chǎn)品，只要不發(fā)生危害人身安全、危害環(huán)境等問(wèn)題，就不需要政府過(guò)多操心。因此，在市場(chǎng)有效的領(lǐng)域，事中事后監(jiān)管的成本較低。但是對(duì)于不符合這些條件的領(lǐng)域，就需要事前監(jiān)管。一個(gè)例子是危險(xiǎn)品的生產(chǎn)運(yùn)輸，企業(yè)必須有資質(zhì)，而且運(yùn)輸全程要進(jìn)行監(jiān)管，這就是因?yàn)橐坏┏鰡?wèn)題的社會(huì)成本太高。
　　而醫(yī)療則更加復(fù)雜，一方面，醫(yī)療出問(wèn)題的社會(huì)成本很高，如果僅僅依靠事中事后監(jiān)管，就是說(shuō)必須出了醫(yī)療事故醫(yī)院才能受到懲罰，這是拿生命做實(shí)驗(yàn)，不可取。另一方面，從技術(shù)上說(shuō)，醫(yī)療領(lǐng)域的事中事后監(jiān)管比事前監(jiān)管要復(fù)雜得多，甚至是不可能的。醫(yī)療還是一門很不成熟的科學(xué)，醫(yī)生提供的服務(wù)和治療效果之間并不存在確定的關(guān)系，一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)生，兢兢業(yè)業(yè)，也有可能把患者治死。如果在門檻環(huán)節(jié)不能把優(yōu)秀的醫(yī)生、優(yōu)秀的辦醫(yī)者篩選出來(lái)，那么在事中和事后費(fèi)再大的力氣，也不可能做到有效監(jiān)管。疾病目錄上的疾病就有數(shù)萬(wàn)種，再加上不同患者的個(gè)體差異，監(jiān)管者要對(duì)每一起治療行為是否合理進(jìn)行判斷，是不可能做到的。即使對(duì)有限的案例進(jìn)行抽查，成本也非常高。這里最典型的例子是美國(guó)，美國(guó)就是醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較激烈、主要靠事中事后監(jiān)管的國(guó)家，事中事后監(jiān)管的主要力量是政府、保險(xiǎn)公司和律師，以至于美國(guó)有個(gè)玩笑說(shuō)：三個(gè)醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生，一個(gè)當(dāng)了醫(yī)生，一個(gè)去保險(xiǎn)公司監(jiān)督醫(yī)院，一個(gè)當(dāng)律師幫他倆打官司，而保險(xiǎn)公司和律師都是高收入者，這些都是事中事后監(jiān)管的成本，這是美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高漲一個(gè)重要原因。
　　實(shí)際上，醫(yī)療衛(wèi)生體制比較成功的國(guó)家，都是既重視事前監(jiān)管，也重視事中事后監(jiān)管。所謂“關(guān)口前移、防患未然”，這也是中華民族古老的智慧。在事前環(huán)節(jié)把好關(guān)，讓最好的人來(lái)學(xué)醫(yī)，讓那些愿意為社會(huì)作貢獻(xiàn)的資本來(lái)辦醫(yī)院，這樣就可以在源頭使得醫(yī)院和醫(yī)生有正確的激勵(lì)，從而大大減少事中和事后監(jiān)管的難度。
　　分類管理和區(qū)域規(guī)劃是事前監(jiān)管重要手段
　　根據(jù)一個(gè)地區(qū)的人口、疾病譜來(lái)確定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，是正確的做法，應(yīng)該堅(jiān)持下去，不能為了其他次要的目的而弱化這個(gè)規(guī)劃。通過(guò)把醫(yī)院分成營(yíng)利性和非營(yíng)利性，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，也是事前監(jiān)管的一種重要手段。
　　從國(guó)際上來(lái)看，醫(yī)療領(lǐng)域事前監(jiān)管的主要內(nèi)容很多。一是行業(yè)準(zhǔn)入，醫(yī)療行業(yè)服務(wù)對(duì)人的健康的重要性和不可逆性，決定了政府必須保障醫(yī)療服務(wù)的最低質(zhì)量要求，國(guó)家對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備等實(shí)行行業(yè)準(zhǔn)入和市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，這是最起碼的。二是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，按照區(qū)域人口衛(wèi)生服務(wù)需求以及衛(wèi)生資源可供量設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三是把醫(yī)院分成營(yíng)利性和非營(yíng)利性，并且嚴(yán)格限制營(yíng)利性醫(yī)院的規(guī)模。對(duì)第一條的爭(zhēng)議不大，這里主要談?wù)労髢蓷l。
　　區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是一些信奉自由市場(chǎng)的學(xué)者所反對(duì)的，認(rèn)為這是搞行政壟斷。實(shí)際上區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是世界通行的做法，而且實(shí)踐證明是行之有效的。醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效最高的歐洲國(guó)家，也是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃最嚴(yán)格的。
　　區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的目的，一是保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的需要。二是為了避免醫(yī)院之間的“軍備競(jìng)賽”，抬高醫(yī)療費(fèi)用。因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生資源的最優(yōu)水平，市場(chǎng)決定不了。只要有供給，醫(yī)生就有辦法創(chuàng)造需求，醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，必然是優(yōu)質(zhì)資源向利潤(rùn)率高的晚期治療、高技術(shù)治療、新藥原研藥的使用集中，不僅治療效果差，而且費(fèi)用高。我國(guó)一些民營(yíng)醫(yī)院的信條是，只收那些“治不好又治不死”的病人，治不好，就可以一直治下去，現(xiàn)金流不斷。治不死，則不需要承擔(dān)責(zé)任，不會(huì)出醫(yī)療事故，“事中事后監(jiān)管”也奈何不了他。難道這就是我國(guó)醫(yī)療體制追求的方向嗎？
　　所以，根據(jù)一個(gè)地區(qū)的人口、疾病譜來(lái)確定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，是正確的做法，應(yīng)該堅(jiān)持下去，不能為了其他次要的目的而弱化這個(gè)規(guī)劃。通過(guò)把醫(yī)院分成營(yíng)利性和非營(yíng)利性，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，也是事前監(jiān)管的一種重要手段。其目的就是為了通過(guò)“不可分紅”這個(gè)監(jiān)管的引導(dǎo)作用，篩選出那些真正以慈善事業(yè)為追求的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，引導(dǎo)醫(yī)院將質(zhì)量、服務(wù)和長(zhǎng)期聲譽(yù)作為競(jìng)爭(zhēng)目標(biāo)，避免因追求短期經(jīng)濟(jì)利益而損害患者權(quán)益，同時(shí)增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院的信賴感。西方國(guó)家最早的醫(yī)院是教會(huì)和慈善機(jī)構(gòu)舉辦的，今天即使是發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，仍以非營(yíng)利醫(yī)院為主。例如，美國(guó)、加拿大、德國(guó)、法國(guó)分別有90%、95%、84%、81%的醫(yī)院是非營(yíng)利醫(yī)院。
　　同時(shí)，不少國(guó)家都通過(guò)立法限制營(yíng)利性醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，其中最突出的是兩個(gè)例子——日本立法禁止舉辦營(yíng)利性醫(yī)院，加拿大立法禁止舉辦營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)。這就不僅是門檻高低的問(wèn)題了，而是根本就把門關(guān)上。而看起來(lái)這兩個(gè)政策的效果還不錯(cuò)，就是因?yàn)檫@些做法符合了醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律，把營(yíng)利性的資本拒之門外，讓公益性、慈善性的資本來(lái)辦醫(yī)，從而大大減少了醫(yī)患之間經(jīng)濟(jì)利益的沖突，降低了監(jiān)管難度。
　　加強(qiáng)監(jiān)管首先要改進(jìn)監(jiān)管
　　降低營(yíng)利性醫(yī)院辦醫(yī)門檻，改事前監(jiān)管為事中事后監(jiān)管為主，出發(fā)點(diǎn)是好的。但是在操作中應(yīng)注意，在細(xì)節(jié)上應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)律，避免“一刀切”和“大呼隆”，不能違反人人享有醫(yī)療衛(wèi)生目標(biāo)的大方向。
　　當(dāng)然，加強(qiáng)監(jiān)管的前提是提高監(jiān)管的科學(xué)性、透明度，人們反對(duì)的不是科學(xué)的監(jiān)管，而是那種一刀切、長(zhǎng)官意志式的監(jiān)管。在這方面，一些國(guó)家也有成功的經(jīng)驗(yàn)。像英國(guó)政府設(shè)置專門機(jī)構(gòu)，根據(jù)包括質(zhì)量、效率、公平性、社會(huì)服務(wù)在內(nèi)的考核指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考核、抽查，考核的結(jié)果與醫(yī)院、醫(yī)生的待遇掛鉤，根據(jù)考核結(jié)果對(duì)醫(yī)院評(píng)出星級(jí)，并在媒體上公布，幫助患者進(jìn)行選擇。其中，最重要的是1999年建立的國(guó)家臨床質(zhì)量研究院（NICE），其職責(zé)是通過(guò)廣泛的咨詢和對(duì)臨床實(shí)踐效果及其成本的深入研究，制定全國(guó)的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提供權(quán)威的、可信的臨床質(zhì)量指導(dǎo)原則，醫(yī)院開(kāi)展的所有醫(yī)療服務(wù)都要經(jīng)過(guò)NICE的評(píng)估，以確保其廉價(jià)、適宜、高效。相反，上世紀(jì)80年代—90年代，世界銀行等機(jī)構(gòu)在一些發(fā)展中國(guó)家推行公共領(lǐng)域放松監(jiān)管，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)藥衛(wèi)生體制惡化，費(fèi)用上升，覆蓋率下降，這是值得注意的教訓(xùn)。
　　最后，對(duì)于如何落實(shí)好上述政策的精神，提幾點(diǎn)建議：
　　首先，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的質(zhì)量和安全監(jiān)管是最高原則，不能為了鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，而放松對(duì)質(zhì)量、安全和辦醫(yī)資質(zhì)的要求，目前一些地方已經(jīng)出現(xiàn)了這種趨勢(shì)，地方政府把社會(huì)辦醫(yī)的數(shù)量和比例作為政策考核指標(biāo)，這種人為推動(dòng)的方式不可避免會(huì)降低質(zhì)量和安全要求。
　　其次，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不能放松，而要加強(qiáng)。隨著我國(guó)人口流動(dòng)的加大，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分布更加重要，而目前社會(huì)辦醫(yī)的主要方向都是在大城市、中心城市，這將進(jìn)一步加大醫(yī)療資源分布的不均衡性。一旦為了降低門檻而放松區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，醫(yī)療資源分布不合理的狀況還將更加嚴(yán)重，而過(guò)度醫(yī)療也將更加嚴(yán)重，只靠事后監(jiān)管是管不住的。
　　最后，要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生的信息化建設(shè)，提高衛(wèi)生部門的監(jiān)管能力和監(jiān)管水平，降低監(jiān)管成本。自2002年開(kāi)始，英國(guó)投入100多億英鎊，建立了當(dāng)前世界上規(guī)模最大、最先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，通過(guò)整合的醫(yī)療信息系統(tǒng)，使得病人的電子病歷在全英國(guó)通行。信息系統(tǒng)有著服務(wù)預(yù)約、健康教育、醫(yī)院管理、費(fèi)用支付、質(zhì)量監(jiān)管、考核評(píng)估、遠(yuǎn)程醫(yī)療和人員培訓(xùn)等多種職能，為患者選擇醫(yī)院、醫(yī)生提供依據(jù)；為政府加強(qiáng)監(jiān)管、考核評(píng)估提供手段；為醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)、減少差錯(cuò)提供幫助，這是醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管可以學(xué)習(xí)的目標(biāo)。

（責(zé)任編輯：秋彤）