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國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心 江 宇

　　近日，國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)公布了戶籍制度改革的基本思路。戶籍改革和醫(yī)改一樣，涉及千家萬(wàn)戶全體公民。戶籍改革本身不簡(jiǎn)單，但更復(fù)雜的是附著在戶籍制度上的各種社會(huì)政策。隨著戶籍改革和人口流動(dòng)形勢(shì)的變化，醫(yī)療保障的公平性、分級(jí)就醫(yī)秩序、成本控制以及人口健康都面臨新的挑戰(zhàn)。
　　醫(yī)療保障：避免農(nóng)村補(bǔ)貼城市的“逆向轉(zhuǎn)移支付”
　　在醫(yī)療保障領(lǐng)域，主要是如何把城鄉(xiāng)戶籍統(tǒng)一這種形式上的公平轉(zhuǎn)化為實(shí)質(zhì)上的公平，讓?xiě)艏母镎嬲s小城鄉(xiāng)差距而不是擴(kuò)大城鄉(xiāng)差距。
　　城鄉(xiāng)戶籍統(tǒng)一，是一種形式上、規(guī)則上的公平，同過(guò)去相比，這是一大進(jìn)步。但是，形式上的公平和實(shí)質(zhì)上的公平是兩回事。農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)地位、人力資源、生活環(huán)境和農(nóng)村地區(qū)的公共服務(wù)水平，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市，如果僅僅停留在形式上的公平，就可能忽視甚至掩蓋實(shí)質(zhì)上的不公平，使得城鄉(xiāng)差距以新的形式表現(xiàn)出來(lái)。例如，當(dāng)前的高中和大學(xué)的招生，形式上對(duì)城鄉(xiāng)居民是公平的，但進(jìn)城落戶的農(nóng)民工和買(mǎi)得起高價(jià)學(xué)區(qū)房的人相比，他們享受這種公平規(guī)則的機(jī)會(huì)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不均等的。
　　戶籍制度具有兩面性。一方面，戶籍制度同城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)相聯(lián)系。但是任何一個(gè)國(guó)家，只要既有城市，又有農(nóng)村，就必然存在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。之所以人們認(rèn)為戶籍制度擴(kuò)大了城鄉(xiāng)差距，是因?yàn)檫^(guò)去附著在戶籍制度上的福利是不平等的，城市的福利比農(nóng)村要高、要多。但是另一方面，戶籍制度也可以反過(guò)來(lái)用，如果對(duì)農(nóng)村給予更多的扶助，賦予更多的資源，那么戶籍制度也可以變成保護(hù)農(nóng)民的一種制度。
　　我國(guó)在工業(yè)化前期，人為壓低農(nóng)民福利，造成了城鄉(xiāng)差距的擴(kuò)大。但是進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，也開(kāi)始了另外一種方向的變化，那就是提出“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市反哺農(nóng)村”，專門(mén)針對(duì)農(nóng)村居民實(shí)施旨在改善公平的社會(huì)福利措施。比如，目前在各種民生事業(yè)當(dāng)中，唯一一個(gè)農(nóng)村比城市解決得更好的可能就是住房了，農(nóng)村居民基本不會(huì)像城市居民那樣面臨住房難、住房貴的問(wèn)題，其原因就是農(nóng)村戶籍人口都有一片宅基地，不需要繳納高昂的土地出讓金。試想，如果沒(méi)有這樣一個(gè)制度，而是城鄉(xiāng)居民都像現(xiàn)在城市居民一樣，要通過(guò)向開(kāi)發(fā)商購(gòu)房的方式繳納土地費(fèi)用，那么農(nóng)村居民還能達(dá)到人均40多平方米的住房面積嗎？我國(guó)沒(méi)有出現(xiàn)印度、菲律賓那樣的惡性城鄉(xiāng)差距、大量失地流民，這是戶籍制度的正面作用，應(yīng)當(dāng)肯定。
　　醫(yī)療也是如此，現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度，是體現(xiàn)著對(duì)農(nóng)村的轉(zhuǎn)移支付的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，政府補(bǔ)貼水平是一致的，但是新農(nóng)合個(gè)人繳納的費(fèi)用要低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼水平是360元，農(nóng)村地區(qū)的個(gè)人繳費(fèi)水平大致在120元左右不等，而多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)水平都超過(guò)300元。新農(nóng)合是個(gè)人繳費(fèi)為輔、政府補(bǔ)貼為主，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是個(gè)人繳費(fèi)為主。雖然新農(nóng)合籌資水平較低，但是由于農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用也低于城市，新農(nóng)合的保障效果和患者滿意度并不低于城市。而一旦城鄉(xiāng)醫(yī)保合并，馬上就面臨的問(wèn)題是，如何確定新的籌資標(biāo)準(zhǔn)？如果不對(duì)原來(lái)的農(nóng)村和城市居民作出區(qū)分，而是一視同仁地繳納保險(xiǎn)金，那么由于農(nóng)村地區(qū)的收入水平、服務(wù)水平短期內(nèi)不可能趕上城市地區(qū)，結(jié)果就是農(nóng)民和市民交一樣的錢(qián)，但是相對(duì)負(fù)擔(dān)卻是農(nóng)村高于城市，而服務(wù)水平是農(nóng)村低于城市，變成了農(nóng)村補(bǔ)貼城市的“逆向轉(zhuǎn)移支付”。
　　因此，城鄉(xiāng)戶籍合并之后，原來(lái)那些專門(mén)針對(duì)農(nóng)村居民的、體現(xiàn)“城市反哺農(nóng)村”的福利措施，也失去了一個(gè)抓手。要切實(shí)避免這種實(shí)質(zhì)上的不平等甚至擴(kuò)大差距的現(xiàn)象，就不能僅僅停留在形式上的平等，而應(yīng)該有切實(shí)縮小城鄉(xiāng)差距的實(shí)質(zhì)性措施，以保障戶籍合并之后，農(nóng)民已經(jīng)享受的福利不降低，已經(jīng)承受的負(fù)擔(dān)不上升。對(duì)醫(yī)療保障來(lái)說(shuō)，目前可以采取的辦法是，要么不要急于合并城鄉(xiāng)醫(yī)保，仍根據(jù)居住地確定繳費(fèi)水平，城鄉(xiāng)有所差異。要么在合并城鄉(xiāng)醫(yī)保之后，根據(jù)現(xiàn)在農(nóng)村而不是城市的繳費(fèi)水平確定新的繳費(fèi)水平，減少的基金收入由財(cái)政補(bǔ)貼，否則就一定會(huì)帶來(lái)農(nóng)村居民負(fù)擔(dān)的絕對(duì)上升。一些地方城鄉(xiāng)醫(yī)保合并之后，采取設(shè)幾檔費(fèi)率、由居民自由選擇的辦法，選擇的繳費(fèi)水平高，則報(bào)銷比例也高。這種辦法作為權(quán)宜之計(jì)是可以的，但是它根本上弱化了醫(yī)療保障應(yīng)有的轉(zhuǎn)移支付和分散風(fēng)險(xiǎn)功能，不宜長(zhǎng)期維持。長(zhǎng)期來(lái)看，應(yīng)該盡快完善收入統(tǒng)計(jì)體系，根據(jù)收入水平確定繳費(fèi)水平，而在享受報(bào)銷時(shí)一視同仁。
　　而要更好地解決醫(yī)療保障的公平性問(wèn)題，最終還要實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障費(fèi)向一般稅收的轉(zhuǎn)變，通過(guò)一般稅收為醫(yī)療保障籌資，因?yàn)槎愂盏某袚?dān)者主要是高收入者，這樣才能真正使得醫(yī)療保障成為縮小差距的手段。
　　戶籍改革還將使得農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題更為緊迫。目前我國(guó)約兩億農(nóng)民工，大部分是在原籍參加新農(nóng)合，由雇主參加職工基本醫(yī)療的不足一半，嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，這些雇主都是違法的。這些農(nóng)民工，現(xiàn)在生病還可以回家鄉(xiāng)享受價(jià)格較低的醫(yī)療服務(wù)。一旦舉家遷到城市，徹底離開(kāi)農(nóng)村社區(qū)，就必須有較高的醫(yī)療保障水平才能負(fù)擔(dān)起城市里較高的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)此，建議可以把是否有穩(wěn)定工作、雇主是否參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，作為城市落戶的前提條件，同時(shí)加大對(duì)雇主參加職工醫(yī)保的約束。
　　服務(wù)體系：人口遷移帶來(lái)的最大挑戰(zhàn)是成本控制
　　關(guān)于醫(yī)療服務(wù)體系的問(wèn)題，主要是應(yīng)對(duì)人口遷移對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的挑戰(zhàn)。有兩個(gè)問(wèn)題：一是分級(jí)就醫(yī)，二是成本控制。
　　在分級(jí)就醫(yī)方面，目前農(nóng)村分級(jí)就醫(yī)比城市做得好，因?yàn)檗r(nóng)村客觀上的地理環(huán)境有利于分級(jí)就醫(yī)，70％以上的門(mén)診發(fā)生在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。城市人口增加之后，短期內(nèi)對(duì)大型醫(yī)院的沖擊不大，但是城市二級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)中心的負(fù)擔(dān)將會(huì)加重，需要有針對(duì)性地調(diào)整規(guī)劃，建立三級(jí)就醫(yī)秩序。否則就可能像義務(wù)教育那樣，名義上實(shí)現(xiàn)就近入學(xué)、城鄉(xiāng)平等，但實(shí)際上演化出地下的市場(chǎng)。
　　更大的挑戰(zhàn)是成本控制，我國(guó)每年的人均衛(wèi)生總費(fèi)用，城鎮(zhèn)是農(nóng)村的3倍以上，這一方面有醫(yī)療服務(wù)水平高的原因，但也有城市大醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)、過(guò)度診療、過(guò)度用藥狀況比農(nóng)村更加嚴(yán)重的原因。當(dāng)前，基層醫(yī)改已經(jīng)全面展開(kāi)，縣醫(yī)院改革也已經(jīng)實(shí)施了上千個(gè)縣，作為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，都在一定程度上實(shí)現(xiàn)了公益性，但城市地區(qū)的絕大多數(shù)醫(yī)院還沒(méi)有開(kāi)始改革，而城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要性不如農(nóng)村，在財(cái)政上也沒(méi)有受到農(nóng)村那樣的重視。隨著人口向城市遷移，醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力也隨之加大，在財(cái)政投入和醫(yī)保水平短期內(nèi)不能迅速增加的情況下，給患者增加負(fù)擔(dān)。對(duì)此，需要加快城市公立醫(yī)院改革，不妨把公立醫(yī)院改革進(jìn)度和城鎮(zhèn)化進(jìn)程掛鉤進(jìn)行考核。
　　重視人口遷移對(duì)國(guó)民健康帶來(lái)的影響。健康是許多因素綜合的結(jié)果，其中，生活環(huán)境、生活方式占有比較重要的地位。城鎮(zhèn)化帶來(lái)的人口遷移，不僅是一個(gè)經(jīng)濟(jì)過(guò)程，也是一個(gè)社會(huì)過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，農(nóng)村傳統(tǒng)的社會(huì)結(jié)構(gòu)、家庭結(jié)構(gòu)會(huì)逐漸解體，多年來(lái)積累的空巢老人、留守兒童的局面還將繼續(xù)存在甚至擴(kuò)大，村民進(jìn)城之后，離開(kāi)了原有的鄉(xiāng)村社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，生活成本陡然上升，生活方式改變，生活壓力加大，這些都容易帶來(lái)新的健康風(fēng)險(xiǎn)。前些年，農(nóng)民負(fù)擔(dān)一度加重的時(shí)期，農(nóng)村的老年人和婦女自殺率、初生嬰兒死亡率都有明顯上升，這就是農(nóng)村社會(huì)結(jié)構(gòu)變化給健康帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。在一些國(guó)家，城市貧民區(qū)都是吸毒、未婚生育、傳染病等等社會(huì)問(wèn)題集中的地方，造成集中的健康風(fēng)險(xiǎn)。
　　城鎮(zhèn)化絕不僅僅是讓農(nóng)村人口到城市定居，也不僅僅是在城市修高樓、建地鐵、開(kāi)工廠，而是要同時(shí)重視進(jìn)城人口的社區(qū)重建和心理重建，不僅要讓他們病有所醫(yī)、學(xué)有所教、老有所養(yǎng)，而且要讓他們找得到朋友、顧得上親情、記得住鄉(xiāng)愁。把社會(huì)建設(shè)和社會(huì)管理、社會(huì)服務(wù)結(jié)合起來(lái)，降低生活成本，增進(jìn)社會(huì)公平和包容，讓他們活得有尊嚴(yán)、有希望，這樣才能從根本上提升健康水平。
　　應(yīng)為農(nóng)民市民化掃平障礙
　　北京大學(xué)人口所教授  穆光宗
　　不久前，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)戶籍制度改革的意見(jiàn)》指出，全面放開(kāi)建制鎮(zhèn)和小城市落戶限制，有序放開(kāi)中等城市落戶限制，合理確定大城市落戶條件，嚴(yán)格控制特大城市人口規(guī)模，有效解決戶口遷移中的重點(diǎn)問(wèn)題。國(guó)家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃提出，到2020年將3億農(nóng)民工的1億人從農(nóng)村戶口轉(zhuǎn)為城市戶口。簡(jiǎn)單說(shuō)，小城鎮(zhèn)全面放開(kāi)，大中城市選擇性放開(kāi)，這對(duì)現(xiàn)行城鄉(xiāng)二元的人口政策是一個(gè)挑戰(zhàn)，反過(guò)來(lái)，人口政策改革的滯后又制約了農(nóng)民市民化的進(jìn)程。
　　在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，戶籍制度控制不了人口的流動(dòng)和流量，但可以控制福利的權(quán)利和分配，戶籍制度的本質(zhì)迄今沒(méi)有根本改變，改變的只是落戶條件的放寬。只有對(duì)落戶的訴求作出有針對(duì)性的制度回應(yīng)，才可能實(shí)質(zhì)性地推動(dòng)農(nóng)村人口市民化的進(jìn)程。例如，流動(dòng)人口選擇入戶城市的主要目的之一是解決子女入學(xué)問(wèn)題。改革給預(yù)期市民化的農(nóng)民帶來(lái)的影響是雙面的：一方面增進(jìn)了落戶城市的福利，另一方面損失了不再享有農(nóng)村一女戶的生育政策福利，讓農(nóng)民在“福利增進(jìn)”和“福利損傷”之間糾結(jié)和徘徊。
　　中國(guó)需要一攬子的綜合改革。改革的方向是尊崇公民權(quán)利、擴(kuò)大公民選擇、增進(jìn)公民福利，需要考慮“協(xié)同改革”所帶來(lái)的“制度紅利”。
　　一些調(diào)研給人啟發(fā)，不少農(nóng)民出于現(xiàn)實(shí)的考慮，參與城市化卻拒絕市民化，原因在于農(nóng)民來(lái)自鄉(xiāng)土、根植鄉(xiāng)土、適應(yīng)鄉(xiāng)土。不要替代農(nóng)民自己去思考和決策，但政府要努力創(chuàng)造公平公正的制度環(huán)境和人民福利，讓自由市場(chǎng)和自由意志決定農(nóng)民的命運(yùn)，這或許是歷史最好的選擇。人口政策關(guān)乎人口興衰和國(guó)計(jì)民生，應(yīng)該借戶籍制度改革的良機(jī)，及時(shí)廢除城鄉(xiāng)二元的人口政策，為農(nóng)民市民化掃平政策不一致的障礙，有序推進(jìn)人口優(yōu)化、社會(huì)和諧、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和公平正義的實(shí)現(xiàn)。

（責(zé)任編輯：秋彤）