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331個病種實行“臨床路徑”管理：同一種疾病，治療方案相同

本報記者 白劍峰

　　【新聞背景】
　　假如患者來到北京大學(xué)人民醫(yī)院，從住院第一天開始，他就知道自己將做哪些檢查、哪天做手術(shù)、哪天能出院、費用大約是多少。因為這家醫(yī)院的33個科室開展了“臨床路徑”管理。這就意味著，醫(yī)生治病有了“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”。同一種疾病，醫(yī)生的治療方案都是相同的。如果遇到特殊情況，需要“變異”路徑，醫(yī)生必須作出合理解釋。
　　臨床路徑是指針對某一疾病所建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范和程序，實施的目的是減少治療過程的隨意性，提高醫(yī)院資源的管理和利用效率，加強臨床治療的風(fēng)險控制，縮短住院周期，降低費用。
　　衛(wèi)生部近日召開2012年臨床路徑管理工作會議，對臨床路徑管理試點3年的工作進行了總結(jié)。近3年來，衛(wèi)生部共組織制定了22個專業(yè)331個病種的臨床路徑。
　　截至2011年底，全國3467家醫(yī)院的25503個科室已開展臨床路徑管理，其中，醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院數(shù)量的46.9％。2011年全年，全國開展臨床路徑管理病例數(shù)為1414543例，完成率達(dá)到89.43％?！?/span>
　　臨床路徑的實施有沒有實現(xiàn)預(yù)想效果？對降低醫(yī)療費用作用是否明顯？醫(yī)務(wù)人員的積極性和能動性會不會受到束縛？
　
　　一 問  能提高醫(yī)療質(zhì)量嗎
　　在美國，如果一個人患了感冒，無論在任何一家醫(yī)院，幾乎所有醫(yī)生的治療方案都是相同的。而在中國，即便是同一家醫(yī)院，醫(yī)生的治療方案也是千差萬別。這就是缺乏臨床路徑管理的結(jié)果。
　　浙江臺州醫(yī)院院長陳海嘯認(rèn)為，臨床路徑是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上形成的“共識”，也就是在臨床實踐的基礎(chǔ)上，醫(yī)生公認(rèn)的最佳治療方案。
　　在陳海嘯看來，推行臨床路徑管理，主要是為了提高醫(yī)療質(zhì)量，讓醫(yī)生用同樣的思路看同樣的病。例如，對于感冒患者，醫(yī)生必須先判斷是病毒性還是細(xì)菌性；只有細(xì)菌性感冒，才可以使用抗生素，而且必須是從低級到高級。這樣一來，醫(yī)療質(zhì)量提高了，醫(yī)療費用隨之降低，不該浪費的藥品就省下來了。
　　據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，各試點醫(yī)院在開展臨床路徑管理過程中，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)控制良好。在入徑人數(shù)和完成人數(shù)排前十位的病種中，病死率、醫(yī)院感染率、手術(shù)病人手術(shù)部位感染率等指標(biāo)發(fā)生率，均較試點前有所下降。北京的統(tǒng)計情況顯示，11家試點醫(yī)院感染發(fā)生率控制在較低水平，手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率為零。
　　通過實行臨床路徑管理，各試點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率進一步提高。一是平均住院日下降。90%的試點病種平均住院日呈下降趨勢，如乳腺癌的平均住院日由19.44天降至14.99天，降幅達(dá)22.90%；子宮平滑肌瘤的平均住院天數(shù)由10.10天降至8.77天，降幅為13.17%。二是手術(shù)等待時間縮短。如計劃性剖宮產(chǎn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和慢性鼻竇炎，術(shù)前住院日下降了0.06—0.16天。
　　浙江臺州醫(yī)院通過臨床路徑管理，平均住院日從11天左右控制到9天以內(nèi)。如甲狀腺良性腫瘤平均住院日從7.3天降至5.8天，支氣管肺炎平均住院日從8.02天降至6.98天，在降低患者負(fù)擔(dān)的同時，也提高了醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率。
　　二 問  能降低看病費用嗎
　　衛(wèi)生部醫(yī)政司司長王羽指出，通過實施臨床路徑管理，各試點醫(yī)院的單病種平均住院日明顯下降。
　　他表示，在未扣除物價上漲因素的情況下，醫(yī)療費用呈下降趨勢，患者滿意度進一步提高。
　　據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，在各試點醫(yī)院中，臨床路徑管理有效地規(guī)范了醫(yī)師處方行為，促進了優(yōu)先使用基本藥物，降低了治療行為的隨意性，縮小了處方的差異性，促進了臨床合理用藥。
　　調(diào)查顯示，實施臨床路徑管理的病例，次均住院總費用和次均藥品費用絕大部分下降或持平，個別病種診療費用上升，但漲幅減小。
　　在路徑完成人數(shù)排前10位病種中，2007年至2011年次均住院費用增長幅度，90%的病種臨床路徑組低于非臨床路徑組。
　　按病種進行抽樣調(diào)查，2009年實施臨床路徑管理后，次均住院費用出現(xiàn)增幅下降的拐點， 并開始出現(xiàn)了負(fù)增長趨勢，至2011年次均住院總費用增幅總體上呈現(xiàn)負(fù)增長。
　　其中，伴有合并癥的病例最為明顯，如慢性膽囊炎和老年性白內(nèi)障等。
　　上海市在實施臨床路徑管理后，大部分病種費用有所下降。
　　臨床路徑規(guī)定了特定病種或手術(shù)的住院天數(shù)、用藥劑量和檢查項目，因此能有效合理地配置與使用醫(yī)院的資源，降低醫(yī)療成本。
　　根據(jù)試點醫(yī)院臨床路徑管理試點情況分析，上海市各院的人均住院費用有不同程度的降低。
　　實施臨床路徑管理后，上海大多數(shù)病種的均次費用有所下降，下降幅度在10％左右。
　　據(jù)了解，下降幅度較大的如單純性孔源性視網(wǎng)膜脫落病種，下降幅度達(dá)31%。
　　三 問  會束縛醫(yī)生手腳嗎
　　有人認(rèn)為，臨床路徑是模式化醫(yī)療服務(wù)，限制了臨床思維和創(chuàng)新能力，束縛了醫(yī)生的手腳，影響了醫(yī)生的“個性”。
　　在業(yè)內(nèi)人士看來，臨床路徑并不是僵化的教條。
　　北大人民醫(yī)院院長王杉認(rèn)為，臨床路徑并沒有把醫(yī)生“管死”，而是既有原則性，又有靈活性。醫(yī)生允許在原有路徑上進行“變異”，增加或減少項目。但是，如果不按臨床路徑走，必須說明理由，并經(jīng)得起專家的評價。這樣，臨床路徑就會越來越完善，更有生命力。
　　在北京大學(xué)人民醫(yī)院，臨床路徑的實施包括臨床路徑的啟用、變異及變異原因的填寫和退出及退出原因的填寫三個方面。臨床路徑項目的必選項和可選項是通過臨床路徑管理委員會討論通過。
　　患者入院后，醫(yī)生給出的第一診斷即為需要進入的臨床路徑名稱，啟用該路徑后，醫(yī)生可以看到每天的診療項目，包括必選項和可選項。如果必選項沒有選、或者選擇了可選項，系統(tǒng)都會自動彈出填寫變異原因的對話框，醫(yī)生必須闡述理由方可執(zhí)行所開的醫(yī)囑。這樣，醫(yī)生既不會漏掉重要的診療項目，也能控制過度診療。
　　還有人認(rèn)為，實施臨床路徑影響了醫(yī)院、科室和醫(yī)生個人的收入，因此處于觀望狀態(tài)。
　　專家指出，開展臨床路徑管理是進行醫(yī)療成本核算、測定單病種費用標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。醫(yī)院通過實施臨床路徑管理，可以對每一個病種進行“解剖麻雀”式的成本核算，明確各單病種診療費用底數(shù)。只有算清了成本賬，摸清了底數(shù)，在引入醫(yī)保價格談判機制的時候，醫(yī)院才能適應(yīng)這種變化。
　　專家強調(diào)，在醫(yī)保資金成為醫(yī)院收入主要來源的背景下，付費方式一旦轉(zhuǎn)變，將使醫(yī)院的經(jīng)濟基礎(chǔ)發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，臨床路徑將成為醫(yī)院控制成本的有效手段。醫(yī)院只有通過實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，主動控制診療成本，才能獲得更大的發(fā)展空間。

（責(zé)任編輯：秋彤）