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國家衛(wèi)生計(jì)生委直屬衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 李衛(wèi)平

　　作為一種被寄希望于促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的形式，公立醫(yī)院公私合作越來越受到關(guān)注。究竟如何選擇符合國情的公立醫(yī)院公私合作實(shí)現(xiàn)形式，有待于進(jìn)一步的理論與實(shí)踐探索。國家衛(wèi)生計(jì)生委直屬衛(wèi)生發(fā)展研究中心近日在京召開中國公立醫(yī)院公私合作伙伴關(guān)系國際研討會，針對公立醫(yī)院公私合作模式進(jìn)行了深入探討，與會專家并提出了各自具有可操作性的建議。
　　我國公立醫(yī)院公私合作至少有11類
　　廣義上的公私合作，是指政府部門與私人部門實(shí)體為了提供某種公共物品和服務(wù)，以特許權(quán)協(xié)議為基礎(chǔ)形成伙伴式的合作機(jī)制。而狹義的概念，則不僅是在公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上利用私人投資以彌補(bǔ)政府投資不足的項(xiàng)目融資方式，而且私人部門要在合約下為基礎(chǔ)設(shè)施提供服務(wù)。20世紀(jì)90年代，公立醫(yī)院公私合作已經(jīng)在世界很多國家得到發(fā)展，包括澳大利亞、瑞典、巴西、英國等都有許多成功的案例。
　　通過梳理發(fā)現(xiàn)，我國公立醫(yī)院公私合作的具體類型至少有11種。舉例如下：
　　1.外包非臨床支持服務(wù)。在1990年代后期，中國公立醫(yī)院越來越多地開始實(shí)行非臨床服務(wù)外包。涉及的服務(wù)領(lǐng)域包括保潔服務(wù)、護(hù)理輸送與陪護(hù)、物資供應(yīng)、被服洗滌、配餐服務(wù)、供氣取暖服務(wù)、電梯司梯、設(shè)備運(yùn)行與維護(hù)、綠化服務(wù)、保安、停車場管理。
　　2.外包臨床支持服務(wù)。私人醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)公司依據(jù)合同為公立醫(yī)院提供臨床檢驗(yàn)服務(wù)。如金域檢驗(yàn)集團(tuán)為公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供臨床檢驗(yàn)服務(wù)。
　　3.公立醫(yī)院為民營醫(yī)院輸出人力資源。公立醫(yī)院依據(jù)合約為民營醫(yī)院提供專業(yè)技術(shù)人員服務(wù)。如天津新世紀(jì)兒童醫(yī)院、天津美中宜和婦兒醫(yī)院。
　　4.大型醫(yī)療設(shè)備融資租賃。私人部門根據(jù)公立醫(yī)院對于設(shè)備的要求，出資為公立醫(yī)院購買設(shè)備，公立醫(yī)院依據(jù)合約分期向私人部門支付租金。在租賃期內(nèi)設(shè)備的所有權(quán)歸屬于私人部門，公立醫(yī)院擁有設(shè)備的使用權(quán)。
　　5.混合所有制。公立醫(yī)院與私人部門簽訂合作協(xié)議，明確股權(quán)和雙方的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)協(xié)議分享利益，并對醫(yī)院實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)改革。如2004年海慈投資有限公司與成都市武侯區(qū)政府合作，通過為醫(yī)院購買一座病房樓的方式入股，合作期限30年。合作到期后，所購病房樓資產(chǎn)全部歸政府所有。
　　6.購買-建造-運(yùn)營醫(yī)院。私人部門依據(jù)與地方政府的協(xié)議對公立醫(yī)院進(jìn)行改制重組。如1999年廣廈建設(shè)集團(tuán)股份有限公司改制重組浙江省金華市第三人民醫(yī)院為民營醫(yī)院。改制后醫(yī)院繼續(xù)聘用全部原有職工，并重新修建醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施。
　　7.“院旁院”。公立醫(yī)院與私人部門通過合約共同擁有公立醫(yī)院旁邊一所醫(yī)院的設(shè)施和資源，公立醫(yī)院輸送專業(yè)技術(shù)人員參與臨床服務(wù)，專業(yè)人員獲得高于公立醫(yī)院的收入，醫(yī)院則以技術(shù)輸出參與分成；私人部門控股并運(yùn)營管理醫(yī)院。如北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院。
　　禁止和有爭議的形式
　　目前，政策禁止的公私合作形式主要是“院中院”，是指在公立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)立的營利性醫(yī)療實(shí)體，或指以營利為目的的個人或組織承包醫(yī)院科室并自負(fù)盈虧的經(jīng)營模式。醫(yī)療設(shè)備投放是在醫(yī)療設(shè)備融資租賃發(fā)展過程中出現(xiàn)的不規(guī)范做法。
　　而混合所有制醫(yī)院是目前很有爭議的公私合作形式，主要為兩種形式。一是將公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)部分轉(zhuǎn)讓國有企業(yè)和其他國有醫(yī)院；二是將公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)部分轉(zhuǎn)讓民營企業(yè)并由地方政府控股的形式。其實(shí)，“院旁院”也是公立醫(yī)院利用專家技術(shù)要素參與另一醫(yī)院實(shí)體的收入分成，也同樣提出了公立醫(yī)院是否可以通過投入生產(chǎn)要素獲得收益分配的問題。
　　筆者認(rèn)為，混合所有制醫(yī)院就意味著對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按營利性和非營利性分類管理的政策要進(jìn)行制度創(chuàng)新?？梢钥紤]在公私合作框架下私人部門參與公立醫(yī)院重組，允許私人投資者按股權(quán)獲取投資回報(bào)，政府可將按股權(quán)獲得的收入分配用于醫(yī)院自身發(fā)展或用于地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。公私雙方要在合約中規(guī)定明確的合作期限和最終資產(chǎn)歸屬。
　　推動公立醫(yī)院公私合作
　　目前，公立醫(yī)院公私合作中主要存在的問題以及各方比較擔(dān)心的環(huán)節(jié)包括：公立醫(yī)院能否代表公共部門進(jìn)行合作；公私雙方投資如何得到回報(bào)；項(xiàng)目中的政策風(fēng)險如何分擔(dān)；公立醫(yī)院的合作缺乏規(guī)范和監(jiān)管。針對這些問題，筆者建議：
　　首先，在政策層面對公立醫(yī)院公私合作進(jìn)行界定。中央政府應(yīng)出臺專門政策文件，逐步明確中國公立醫(yī)院公私合作的領(lǐng)域、內(nèi)容與模式，便于監(jiān)督和管理，并且啟動立法程序，在時機(jī)成熟時立法。合作領(lǐng)域應(yīng)大致區(qū)分為基本醫(yī)療（公眾服務(wù)）、特需醫(yī)療（私人服務(wù)）；綜合醫(yī)療和?？漆t(yī)療、康復(fù)護(hù)理等領(lǐng)域，以便設(shè)計(jì)不同的合作策略。具體到合作模式，可以分為不涉及融資的單純服務(wù)合作、涉及債權(quán)融資的合作以及有股權(quán)變化的合資模式。另外，在合作內(nèi)容的界定上，可以是基建、融資、非臨床支持服務(wù)運(yùn)營、臨床支持服務(wù)運(yùn)營、臨床服務(wù)運(yùn)營、醫(yī)院管理等，以便制定具體細(xì)化的合作規(guī)則。同時，對目前特有的“股份制非營利性”進(jìn)行政策解釋，對社會資本參與公私合作項(xiàng)目的回報(bào)途徑進(jìn)行界定，對公共部門獲得回報(bào)的使用進(jìn)行規(guī)范。條件成熟后應(yīng)對公立醫(yī)院公私合作進(jìn)行專門立法。
　　其次，將公私合作項(xiàng)目的監(jiān)督職能落實(shí)到具體部門。公立醫(yī)院的公私合作項(xiàng)目往往期限長、金額大，涉及建設(shè)、金融、法律等多個領(lǐng)域，需要政府具有強(qiáng)大的治理與談判能力，擁有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人才。建議在中央和省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門新設(shè)立職能機(jī)構(gòu)，或者職能掛靠在財(cái)務(wù)部門，專門負(fù)責(zé)審批和監(jiān)管公立醫(yī)院公私合作項(xiàng)目，確保各級政府對重大公私合作項(xiàng)目的監(jiān)管力度。
　　第三，制定規(guī)范的項(xiàng)目流程和合同范本。如果合作項(xiàng)目缺乏規(guī)范的管理和監(jiān)督工具，則政策風(fēng)險大，因此項(xiàng)目的調(diào)整機(jī)制很重要，項(xiàng)目流程和合同范本要對項(xiàng)目的調(diào)整機(jī)制作出安排，以便規(guī)避風(fēng)險，分擔(dān)風(fēng)險。規(guī)范的項(xiàng)目流程和合同范本有利于規(guī)范公私部門雙方行為，保護(hù)公私部門各自利益，提高政府的治理能力。
　　第四，完善關(guān)鍵工具。建立專門的評估機(jī)構(gòu)或制度，對合作中的公立醫(yī)療資源評估進(jìn)行規(guī)范；研究公私合作治理結(jié)構(gòu)的框架搭建，具體項(xiàng)目由誰控股的問題；建立公立醫(yī)院公私合作績效考核指標(biāo)，對公共服務(wù)中基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)服務(wù)進(jìn)行清晰界定，便于績效考核。另外，對公共部門（公立醫(yī)院、政府）違約的解決方案要提前確立，在設(shè)定解決方案的時候，需要明確公共部門與私營部門平等的市場談判地位；設(shè)立公私合作擔(dān)?；穑唤⒐膊块T對私人投入的回購制度；明確長期醫(yī)療服務(wù)合作中的政策（價格政策、醫(yī)保支付）風(fēng)險由誰負(fù)責(zé)，等等。

（責(zé)任編輯：秋彤）