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北京煤炭總醫(yī)院副院長、呼吸內科主任、腫瘤內科主任及職業(yè)病科主任 王洪武教授

　　眾所周知，吸煙是肺癌的高危因素，吸煙者比不吸煙者發(fā)升癌變的機率高10-20倍，但確診時85%均屬晚期，失去最佳治療時機。因此，肺癌的早期診斷非常重要。用自發(fā)熒光支氣管鏡檢查（AFB），能夠發(fā)現(xiàn)早期肺癌。
　　根據肺癌的發(fā)病過程，可分為癌前病變（過度增生和異常增生）、原位癌和浸潤癌。普通氣管鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)癌前病變，對早期中央型原位鱗癌，也只有29%的病人能被有經驗的氣管鏡學家發(fā)現(xiàn)。
　　AFB術前準備同普通氣管鏡檢查。先用普通氣管鏡檢查氣管-支氣管，發(fā)現(xiàn)異常后切換至熒光支氣管鏡。檢查過程不需特殊用藥，操作簡單，所用激光也達不到切割組織的強度，不會產生灼傷，無嚴重并發(fā)癥。經國內外研究發(fā)現(xiàn), AFB能使患者的診斷率提高37%～75%，每個活檢區(qū)的診斷率提高25%～67%。
　　AFB不但有助于發(fā)現(xiàn)早期病變，還有助于確定病灶部位，指導治療。據日本報道，AFB檢查所見的早期氣管-支氣管癌，用光動力治療（PDT）治愈率可達92%以上。對部分中晚期癌，采用該療法可達到疏通管腔、改善呼吸功能的姑息目的，有些患者可獲得病情控制，為外科切除創(chuàng)造條件。
　　光動力療法屬光醫(yī)學范疇，其作用基礎是光動力效應。在光化學反應中，有一種分子只吸收光子，并將能量傳遞給那些不能吸收光子的分子，促使其發(fā)生化學反應，而本身則不參與化學反應，恢復到原先的狀態(tài)，這種分子稱為光敏劑。由光敏劑引發(fā)的光化學反應稱為光敏反應，把有氧分子參與的伴隨生物效應的光敏反應稱為光動力反應。而把可引發(fā)光動力反應破壞細胞結構的藥物稱為光動力藥物，即光敏藥物。
　　光敏劑進入體內一段時間后，選擇性地儲留于腫瘤細胞內，經過特定波長的激光照射，即可引發(fā)光動力反應，像激光制導導彈一樣，專門殺滅腫瘤細胞。其機制較為復雜，它與光敏劑的種類、生物學特性、組織含氧的程度以及光敏劑與腫瘤相結合的狀態(tài)等多種因素有關。光動力治療既可直接殺傷腫瘤細胞，又可造成微血管破壞，造成組織水腫、缺血、缺氧，間接殺傷腫瘤。光動力治療還能破壞腫瘤細胞生長的“瘤床”-間質，對于防止腫瘤的殘留或復發(fā)很重要。光動力治療尚可繼發(fā)抗腫瘤免疫反應。
　　與手術、化療、放療等常規(guī)治療手段相比，光動力療法具有創(chuàng)傷性小，不用開刀等優(yōu)點。適用于各種腫瘤細胞，靶向性準，其主要攻擊目標是光照區(qū)的病變組織，對病灶周邊的正常組織損傷輕微。可重復治療，可姑息治療，亦可協(xié)同手術、放療、化療等治療?？上麥珉[性癌灶，可保護容貌及重要器官功能，毒性低微。
　　對晚期肺癌, 要采取分層整合治療的方法。肺癌根據起發(fā)病部位，可分為中央型肺癌和周圍型肺癌。中央型肺癌采用氣管鏡治療為主的治療方案，而周圍型肺癌采用影像引導下經皮穿刺治療為主的治療方案。對多個部位受累的就要采取里應外合的整合治療方案。北京煤炭總醫(yī)院系列研究課題“基于整合醫(yī)學的治療策略在晚期肺癌中的應用”獲得了2013年度中國煤炭工業(yè)科學技術貳等獎。
　　許多肺癌晚期病人失去手術治療時機，但微創(chuàng)治療仍有機會可施行。肺癌微創(chuàng)治療有以下優(yōu)勢：(1)創(chuàng)傷小，只需在體表行小切口或不需切口，病人恢復快。(2)局部療效確切，很快達到消融效果。(3)對早期肺癌可起到根治效果，晚期則可減瘤負荷，提高病人的生存質量。(4)定位準確，選擇性好，靶向治療，能最大限度地保護正常組織器官功能。
　　肺癌的微創(chuàng)治療方法大致可分為以下四方面：
　　（1）胸腔鏡下手術：電視胸腔鏡已應用于肺癌的切除，避免了大手術，減輕了患者的痛苦。可在胸腔鏡下行肺門及縱隔淋巴結清掃術。對不能切除的肺癌，亦可在胸腔鏡引導下行氬氦刀、微波、射頻等局部消融治療。
　　（2）氣管鏡下治療：可在氣管鏡下行氣管內腫瘤的切除術、注射化療藥、光動力治療、內支架置入、腔內放療等。
　?。?）傳統(tǒng)手術的微創(chuàng)化改革：以往為減少腫瘤術后復發(fā)率，不斷擴大手術切除范圍，但是近年來，小切口肺癌切除術、肺癌剮除術等小手術的應用，盡量減少正常組織的損失，這些局部切除的手術死亡率明顯下降，生存時間卻明顯延長，生存質量也明顯提高。
　?。?）靶向治療：血管介入治療、射頻治療、微波治療、光動力治療、氬氦刀治療、放射粒子植入、化療粒子植入等。近年來,由于分子生物學方面的發(fā)展, 分子靶向藥物也成為肺癌治療的又一主力軍。
　　多種微創(chuàng)等治療技術有機聯(lián)合在一起, 即形成整合醫(yī)學。
　　要取得理想的治療效果，必須遵循因人施治的原則。應根據肺癌的病理、分期等，選擇合適的方法。對小細胞肺癌無論是早期、晚期，還是哪個部位，首選是全身化療，2～3個療程后，再考慮放療或手術等其它治療。
　　對非小細胞肺癌的早、中期患者，首選手術。根據病情，術前配以新輔助化療，術后再行放、化療。對不能耐受手術的患者，如年齡較大、全身情況較差，可選擇微創(chuàng)靶向治療方法，盡量減少瘤負荷，再配合放、化療等。目前常用的微創(chuàng)治療方法可經皮肺穿刺行氬氦刀、微波、射頻等治療，不用開刀，可在B超、CT或胸腔鏡等引導下操作，取得與手術相似的療效。
　　對晚期非小細胞肺癌患者，已失去手術時機，只能選用保守姑息治療。如條件許可，應盡可能選用微創(chuàng)靶向治療方法，先減輕瘤負荷，再配合放、化療、生物治療及中醫(yī)中藥等。本人已用氬氦刀治療肺癌12年余，使許多患者明顯減輕了痛苦，延長了生命，取得非常滿意的效果。近來又開展了光動力等治療，使氣管癌患者免受手術之苦。對氣管癌梗阻的病人，還施行了氬氣刀切除和內支架治療等方法，立即解除氣道阻塞。
　　本人在臨床實踐中，靈活運用各種微創(chuàng)靶向治療方法，使許多被判“死刑”的病人得到了有效治療，減輕了痛苦，延長了生命。對氣管內腫瘤，如堵塞管腔1/3以上，宜先用氬氣刀或冷凍將腫瘤切除，再采取光動力治療或放置內支架。如病變較廣泛，可先采用局部注射化療藥，再行光動力治療，或結合放射治療。要特別注重病理類型對治療方案選擇的不同。如為鱗癌，應選吉西他濱聯(lián)合恩度為主的化療方案, 如為腺癌，應關注有無內皮生長因子受體(EGFR)的基因突變，如有突變，應首選酪氨酸激酶抑制劑（TKI，如易瑞沙, 特羅凱, 凱美納）等。同時,還應關注其它新近發(fā)現(xiàn)的基因靶點和藥物的應用情況。
　　腫瘤微創(chuàng)治療中心充分體現(xiàn)以人為本的指導思想，根據病人的具體情況，由專家組會診制定合理的治療方案，力求達到最佳治療效果。

（責任編輯：秋彤）