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金春林 王賢吉 何 達 謝春艷

　　編者按：
　　本版5月12日刊發(fā)社會辦醫(yī)的個案觀察《溫州社會辦醫(yī)看過來》，引發(fā)了讀者的共鳴。關于社會辦醫(yī)現(xiàn)狀，我們既要見“樹木”，又要見“森林”。本期，我們特邀請剛剛結束在全國范圍內(nèi)調(diào)研社會辦醫(yī)的上海市衛(wèi)生研究中心的專家們，為大家深度解讀社會辦醫(yī)目前的現(xiàn)狀，并給出發(fā)展建議。歡迎大家繼續(xù)關注并積極參與討論。
　　上海市衛(wèi)生研究中心的專家們對社會辦醫(yī)的調(diào)研，是受國家衛(wèi)生計生委規(guī)劃與信息司委托，旨在通過調(diào)研總結發(fā)展社會辦醫(yī)的有益經(jīng)驗，提煉社會辦醫(yī)典型模式，并提出鼓勵和促進我國社會辦醫(yī)發(fā)展的政策建議。調(diào)研期間，課題組系統(tǒng)梳理了國家和地方鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展的相關政策，先后到上海、蘇州、溫州三個典型城市開展現(xiàn)場調(diào)研，并多次召開不同層面的專家咨詢會和座談會，最終形成了《鼓勵社會資本辦醫(yī)模式研究課題研究報告》。
　　個案
　　社會辦醫(yī)三城記
　　上海非營利性民辦醫(yī)療機構不足5%?？傮w上看，上海、蘇州和溫州三個城市民辦醫(yī)療機構的結構與全國較為類似，均以門診部、診所及其他“小微型”為主，且營利性民辦醫(yī)療機構占多數(shù)。以上海為例，2012年1605家民辦醫(yī)療機構中，營利性民辦醫(yī)療機構有1529家，占95.3%；非營利性民辦醫(yī)療機構有76家，僅占4.7%。
　　但三個城市社會辦醫(yī)發(fā)展有各自的特色。上海的社會辦醫(yī)完全未涉足社區(qū)衛(wèi)生服務機構，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、村衛(wèi)生室。其他兩個城市社區(qū)衛(wèi)生領域均有少量社會辦醫(yī)進入。蘇州的民辦醫(yī)院在民辦醫(yī)療機構中占比最高（12.1%），民辦醫(yī)院占全市醫(yī)院總數(shù)的比例高達65.6%；溫州次之，上海最低，說明作為我國主要醫(yī)學中心城市之一的上海，社會辦醫(yī)的發(fā)展空間相對較小。溫州的社會辦醫(yī)總數(shù)最多，社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室中社會辦醫(yī)比例也最高，分別為12.8%、15.7%。
　　蘇州民辦醫(yī)院床位數(shù)占比高達32.8%。三個城市中，上海的民辦醫(yī)療機構床位占比最低，為7.7%，低于全國平均水平；蘇州民辦醫(yī)療機構床位占比最高，已達21.8%，民辦醫(yī)院床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù)占比高達32.8%；溫州，民辦醫(yī)院床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù)占比為15.4%。說明蘇州、溫州兩市民辦醫(yī)療機構特別是民辦醫(yī)院規(guī)模相對較大。
　　溫州民辦機構對政策理解程度較深。上海一方面，鼓勵社會資本進入康復、老年護理、精神、產(chǎn)科、兒科等資源緊缺領域，彌補這些領域基本醫(yī)療服務供給的不足；另一方面，以市場化、國際化、集約化為導向，大力發(fā)展高端醫(yī)療服務。其中將打造國際醫(yī)學園區(qū)作為醫(yī)改戰(zhàn)略舉措之一，是上海市在鼓勵社會資本辦醫(yī)方面的管理創(chuàng)新。
　　蘇州市先后引進了蘇州九龍醫(yī)院、蘇州明基醫(yī)院等中外合資醫(yī)院和理想眼科醫(yī)院等一批規(guī)模較大的優(yōu)質(zhì)民辦醫(yī)院，多元化辦醫(yī)格局已基本形成。
　　對溫州康寧醫(yī)院、溫州和平整形醫(yī)院等多家民辦醫(yī)院的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，溫州市民辦醫(yī)療機構負責人對相關政策理解程度普遍較深，對本市鼓勵社會資本辦醫(yī)發(fā)展政策表示認同。
　　印象
　　規(guī)模效益普遍較差
　　辦醫(yī)規(guī)模較小。民辦醫(yī)院、基層醫(yī)療機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生院）、其他醫(yī)療機構（包括門診部和護理站）床位數(shù)占全國醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和其他醫(yī)療機構床位總數(shù)的比例分別為14.0%、3.4%和56.1%（而機構數(shù)的構成比分別為42.2%、39.1%和81.8%），說明與公立醫(yī)療機構相比，其規(guī)模普遍偏小。從按床位數(shù)分組的醫(yī)院數(shù)量構成情況來看，在0～49張床位組中，民辦醫(yī)院占到63.6%；而在800張床位及以上組中，民辦醫(yī)院的比例微乎其微。從民辦醫(yī)院內(nèi)部構成情況來看，100張床位以下的民辦醫(yī)院占全國民辦醫(yī)院總數(shù)的比例高達86%。民辦醫(yī)療機構規(guī)模效益普遍較差，運行成本相對較高，這一點與近年來全國公立醫(yī)療機構（主要是公立醫(yī)院）規(guī)模普遍不合理擴張形成鮮明對照。
　　人力資源匱乏。相對于機構數(shù)構成比而言，各類民辦醫(yī)療機構的人員構成比也明顯偏低。民辦醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和其他醫(yī)療機構衛(wèi)生人員數(shù)，占全國醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和其他醫(yī)療機構衛(wèi)生人員總數(shù)的比例僅分別為13.3%、27.8%和1.4%，民辦醫(yī)療機構醫(yī)師、護士等各類衛(wèi)生人員數(shù)僅占全國衛(wèi)生人員總數(shù)的11%～18%，說明與各類公立醫(yī)療機構相比，民辦醫(yī)療機構人員配置水平明顯偏低。從各類衛(wèi)技人員構成情況看，民辦醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例明顯高于公立醫(yī)院。但與此同時，醫(yī)護比“倒掛”問題相對于公立醫(yī)療機構而言更為嚴重，護士嚴重匱乏，其他衛(wèi)技人員數(shù)比例也低于公立醫(yī)院。
　　市場份額偏低。2012年，全國民辦醫(yī)院完成總診療人次數(shù)25295.3萬人次，接受入院人數(shù)1396.3萬人，與公立醫(yī)院相比均相差一個數(shù)據(jù)級，分別占全國醫(yī)院完成總診療人次數(shù)和接受入院人數(shù)的10.0%和11.0%，與國發(fā)〔2012〕11號文件提出的社會辦醫(yī)服務量占比達到20%的目標相差較遠。而與此同時，2012年全國民辦醫(yī)院床位使用率僅為63.2%，遠低于公立醫(yī)院的94.2%，說明民辦醫(yī)院總體上處于“吃不飽”的狀態(tài)，市場份額和競爭力與公立醫(yī)院相比明顯要低。
　　中心城市社會辦醫(yī)滯后。在北京、上海、廣州等我國幾個主要的醫(yī)學中心城市，由于公立醫(yī)療機構的設置數(shù)量多、技術力量較為雄厚，較大程度擠壓了社會資本辦醫(yī)的空間，社會辦醫(yī)發(fā)展普遍較弱。另外，中西部地區(qū)社會辦醫(yī)發(fā)展相對滯后。除民族醫(yī)院中西部地區(qū)分布較多以外，綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院和?？漆t(yī)院等均以東部地區(qū)分布居多，特別是護理院比例，東部地區(qū)分布比例高達90.6%。
　　深度
　　曬一曬政策短板
　　外資投資額設置欠合理
　　相關政策規(guī)定，我國中外合資合作醫(yī)療機構投資總額不得低于2000萬元人民幣，港澳資本投資舉辦合資合作醫(yī)療機構投資總額不得低于1000萬元人民幣。2013年我國成立中國（上海）自由貿(mào)易試驗區(qū)，試驗區(qū)內(nèi)允許設立外商獨資醫(yī)療機構，上海市政府提出的外商獨資醫(yī)療機構最低投資額度仍為2000萬元。而從國際上看，高端醫(yī)療機構多為從診所開始起步逐步發(fā)展為連鎖機構，而目前的資金額度要求遠遠超出小型診所開辦所需資金，實際是鼓勵外商獨資舉辦大型醫(yī)療機構。
　　稅收優(yōu)惠有名無實
　　盡管我國對非營利性醫(yī)療機構給予多方面的稅收優(yōu)惠政策，而由于對非營利性民辦醫(yī)療機構資產(chǎn)所有權方面問題，大多數(shù)民辦醫(yī)療機構注冊為營利性醫(yī)療機構，實際上享受不到這些稅收優(yōu)惠。近年來，國家提出對營利性醫(yī)療機構免征營業(yè)稅，但仍需按規(guī)定繳納企業(yè)所得稅，且3年期滿后還需繳納房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅，其他稅種、稅率等同于企業(yè)。另外，國家規(guī)定科研和教學用品的進口醫(yī)療器械可免征進口關稅及增值稅，由于絕大多數(shù)民辦醫(yī)療機構不是學校附屬醫(yī)院，因此也享受不到。
　　公立和民辦非營利性機構待遇差別明顯。同為社會事業(yè)類機構，非營利性民辦醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構相比存在明顯的差別待遇，包括不享受事業(yè)單位待遇，不享受政府財政補助，職工的社會保障待遇也存在明顯差距。另外調(diào)研發(fā)現(xiàn)，民辦醫(yī)療機構使用發(fā)票是稅務局發(fā)票（公立醫(yī)院使用的是財政局發(fā)票），外地病人無法回當?shù)貓箐N，導致其病源減少甚至出現(xiàn)糾紛。
　　有些政策自我打架
　　在機構審批方面，存在“循環(huán)審批”的情況。一些地方的民辦醫(yī)療機構反映，申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證需要先期獲得用地批準，而申請衛(wèi)生用地則需要先期獲得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。
　　在醫(yī)療技術準入方面，一些地方的民辦醫(yī)療機構反映，新申報開展一項醫(yī)療技術時，衛(wèi)生部門會要求該技術已經(jīng)開展一定的例數(shù)，以證明其具備醫(yī)療技術應用的能力；但對于計劃新開展的醫(yī)療技術，醫(yī)療機構往往還沒有開展應用，更不用說達到相應的例數(shù)標準。國家規(guī)定在醫(yī)療技術準入方面民辦、公立醫(yī)療機構同等對待，但由于我國醫(yī)療技術實行分類管理，許多醫(yī)療技術的應用會有醫(yī)療機構等級方面的要求，但在很多地方，民辦醫(yī)療機構并未評級，醫(yī)療技術準入面臨事實障礙。
　　不同省份之間部分診療服務執(zhí)業(yè)許可不能互認。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，按照《母嬰保健法》的要求，只有取得《母嬰保健技術合格證》者方可提供母嬰保健服務，該證書由省級衛(wèi)生部門核發(fā)，每兩年考核一次，且不同省份之間不能通用。對于外地衛(wèi)生人員比例較高的社會醫(yī)療機構而言，從外省市引進的婦產(chǎn)科醫(yī)師短期內(nèi)無法取得本省市的《母嬰保健技術合格證》，導致其無法合法提供母嬰保健服務問題。
　　政策依據(jù)和標準含糊
　　政策表述含糊，2000年5月發(fā)布的《中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法》中多處使用“參照有關規(guī)定執(zhí)行”、“有關部門”的表述，致使很多境外資本需花費很長時間才搞清楚要具體遵守哪些規(guī)定，需要去哪些部門辦理。而在2012年5月原衛(wèi)生部發(fā)布的《中外合資、合作醫(yī)療機構管理辦法（修訂征求意見稿）》中，這些表述仍未加以明確。類似的問題在很多社會辦醫(yī)相關政策文件中廣泛存在。
　　政策太過原則性，缺乏具體規(guī)定，導致政策執(zhí)行中行政自由裁量權過大。例如，《國務院辦公廳轉發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構意見的通知》，盡管政策框架很全面，提出的鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展政策不少，但很多都是原則性表述。例如文件提出“逐步增加政府采購的類別和數(shù)量”，但具體增加采購的類別以及數(shù)量比例均沒有量化規(guī)定；又如提出“逐步取消對境外資本的股權比例限制”，對取消的時限未作出要求。這樣設計政策的出發(fā)點可能是為了提高政策在不同地區(qū)的適應性，但卻也在很大程度上為地方提供了規(guī)避責任的理由，很難得到落實。
　　與社會辦醫(yī)關系密切的商業(yè)健康保險發(fā)展政策仍不明朗。社會辦醫(yī)發(fā)展特別是高端醫(yī)療機構的發(fā)展需要商業(yè)健康保險的支持。盡管國家醫(yī)改總體方案和社會辦醫(yī)相關文件中多次提到要發(fā)展商業(yè)健康保險，《國務院關于印發(fā)中國（上海）自由貿(mào)易試驗區(qū)總體方案的通知》文件也提出允許設立外商獨資健康保健機構，但到目前為止仍未見具體政策出臺。
　　社會辦醫(yī)現(xiàn)實空間未增反減
　　國家和很多地方政策文件里都提出要控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，將民辦醫(yī)療機構統(tǒng)一納入規(guī)劃并給予合理的發(fā)展空間，要在調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源時優(yōu)先考慮由社會資本舉辦等等。但實際上新一輪醫(yī)改以來各地公立醫(yī)療機構特別是城市大醫(yī)院仍普遍快速擴張，加上大醫(yī)院功能定位未得到有效落實，服務領域和范圍從普通病、常見病到疑難雜癥，從基本醫(yī)療到特需醫(yī)療“通吃”，社會辦醫(yī)空間不但沒有拓展，反而更加受到擠占。
　　待遇政策執(zhí)行缺乏約束
　　按照國家近年來的有關政策規(guī)定，社會辦醫(yī)在醫(yī)保定點、政府購買服務、技術準入、職稱評審、學術環(huán)境等享受和公立醫(yī)療機構同等待遇，但由于政策執(zhí)行情況難以監(jiān)督，民辦醫(yī)療機構及其人員實際上難以享受到。例如在技術職稱評定方面，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，評委專家往往多來自公立醫(yī)療機構，民辦醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員在評定中明顯處于劣勢；在學術地位方面，不少地方民辦醫(yī)療機構引進的高級專家均反映，離開公立醫(yī)療機構到社會醫(yī)療機構后，其學會中的職務很快就失去。
　　建議
　　政策力戒粗疏 落實應有督導
　　合理選擇發(fā)展模式。在經(jīng)濟較為發(fā)達、社會資本較為雄厚、公立醫(yī)療服務體系較為完善的地區(qū)，主要是鼓勵社會資本舉辦提供營利性的非基本醫(yī)療服務或高端醫(yī)療服務的民辦醫(yī)療機構，這時候可選擇有豐富辦醫(yī)經(jīng)驗的境內(nèi)外優(yōu)秀社會資本，讓社會辦醫(yī)獨立發(fā)展，與公立醫(yī)療機構形成錯位競爭、優(yōu)勢互補的格局。而在醫(yī)療資源配置水平一般或緊缺的地區(qū)，則應主要著眼于更好地滿足居民基本醫(yī)療服務需求，鼓勵社會資本舉辦非營利性社會辦醫(yī)機構，增加基本醫(yī)療服務供給；或通過社會資本參與經(jīng)營管理，改善公立醫(yī)療機構的服務績效。
　　明確公立醫(yī)療機構定位。一是剝離公立醫(yī)療機構的特需服務，取消其自主定價，讓公立醫(yī)療機構真正專注于基本醫(yī)療服務提供?？紤]到學術界對基本醫(yī)療服務的界定存在爭議，可將由政府定價、社會醫(yī)療保險支付、按政府所定規(guī)則提供和接受服務的醫(yī)療服務項目和產(chǎn)品定義為基本醫(yī)療服務。公立醫(yī)院只能在此框架下設立專家門診和等級病房，實行分級定價。二是各地要按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，嚴格控制公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，避免公立醫(yī)院的無序擴張。政府更不能因盲目追求政績而大肆興辦大規(guī)模的公立醫(yī)療機構。只有這樣，才能為社會辦醫(yī)發(fā)展騰出空間。
　　完善分類管理政策。目前我國非營利性民辦醫(yī)療機構屬于民辦非企業(yè)單位，在所有權、投資回報、收入分配等多方面受到現(xiàn)行法律和制度的限制，很難健康發(fā)展。建議這方面可借鑒溫州市的做法，將非營利性民辦醫(yī)療機構按民辦事業(yè)單位由民政部門登記，賦予投資人財產(chǎn)左右權和支配權；在建設項目規(guī)費減免方面享有與公立醫(yī)療機構同等的待遇，對其繳納的稅費地方所得部分由財政予以適當返還；同時對非營利性民辦醫(yī)療機構歇業(yè)，對舉辦者給予不超過資產(chǎn)增值部分10%的一次性獎勵。
　　強化政策執(zhí)行督導考評。應自上而下地強化政策執(zhí)行情況的督導和考核評估，并鼓勵地方政府積極探索和創(chuàng)新，使各項鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展的政策真正落實。

（責任編輯：秋彤）