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江蘇醫(yī)改通過制度設(shè)計吸引病人回流

制圖：蔡華偉

　　江蘇省近日做了全省醫(yī)改的第三方調(diào)查評估，發(fā)現(xiàn)居民對前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的傾向度平均達(dá)90.4%。小病也去大醫(yī)院，這是當(dāng)前居民看病就醫(yī)的現(xiàn)狀，因?yàn)閷鶎拥脑\療水平不放心，花錢也不見得少多少。那么，為何江蘇省九成居民愿意選擇在基層看??？4月初，記者帶著疑問赴江蘇深入采訪。
　　一問
　　醫(yī)生水平高不高
　　4月7日，穿過一片片油菜地，記者來到高郵市郭集鎮(zhèn)盤塘村衛(wèi)生站。整潔的診室里，一名女村醫(yī)正在給一名患者量血壓。
　　患者叫吳鳳崗，患高血壓10年，這幾年一直在衛(wèi)生站看病拿藥?！耙恢軄砹?次血壓。20天左右來買一次藥，每次花費(fèi)五六元。錢不多，但是血壓控制得很好?！?/span>
　　女村醫(yī)叫劉翠珍，給吳鳳崗量完血壓后，開藥并詢問服藥等情況。劉翠珍看起來很像一名大夫了，但一問才知她在4年前還是一名沒有學(xué)歷、沒有執(zhí)業(yè)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生。
　　30年前，劉翠珍做了一名村醫(yī)，平時還干著農(nóng)活兒。醫(yī)改后，劉翠珍和其他4名村醫(yī)一起合成一個村衛(wèi)生站，房子、設(shè)備均按標(biāo)準(zhǔn)化配備，同時幸運(yùn)地獲得3年的學(xué)歷補(bǔ)償教育，去年學(xué)完，參加了全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試。“一起考的有9名，7人考上了助理醫(yī)師。我是其中一名?！?劉翠珍很驕傲。在業(yè)內(nèi)，幾乎無人不知全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試的高難度，很多人干了一輩子，只能獲得容易過的村醫(yī)資格；全國的執(zhí)業(yè)資格就如一座大山，考了幾十年也未必能登上。
　　一旁的江蘇省衛(wèi)生廳副廳長姜錫梅說：“目前全省的村醫(yī)都要求執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格以上，衛(wèi)生院及更高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生水平普遍更高點(diǎn)。我們?yōu)榇诉M(jìn)行了大量培訓(xùn)，提升村衛(wèi)生站服務(wù)能力，加上全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)、農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才隊伍逐步充實(shí)，爭取老百姓的信任?！睋?jù)統(tǒng)計，2011年，全省農(nóng)村82.23%的住院病人在縣內(nèi)治療，40.76%的住院服務(wù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供；社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診人次占當(dāng)?shù)亻T急診總量的比例達(dá)到46%。
　　“連村醫(yī)都能達(dá)到全國執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，確實(shí)難能可貴。服務(wù)能力的提升將能逐步讓患者回流基層就醫(yī)，緩解看病難。醫(yī)生水平提高了，也還需要有積極性，江蘇有些地方收支結(jié)余返還給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，用于獎勵醫(yī)生，大大提高了醫(yī)生的積極性?！毙l(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員楊洪偉說。
　　二問
　　看病花錢多不多
　　鎮(zhèn)江市京口區(qū)健康路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就在馬路邊上。4月6日下午，記者來到中心時，大廳里人還不少。看看掛的科室名稱，全科、兒科、慢性病門診全都有。
　　挪步到慢性病門診內(nèi)，幾位老人正圍著大夫詢問?！拔业那闆r怎么樣？不用再加藥吧？”70歲的退休職工方婉霞迫不及待地問大夫李大眾。李大眾刷了老人的社?？?，查看了以前的就診信息、用藥情況，開始回答她的問題。去年1月，方婉霞在市第一人民醫(yī)院專家門診確診高血壓、糖尿病，醫(yī)生建議她回社區(qū)就診?！盎貋砗蟀l(fā)現(xiàn)還是方便。因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就在我家馬路對面?！彼f。
　　“花錢多嗎？”記者問。她拿出社保本給記者看，她本人賬戶有1034元，花完賬上錢后，再花掉起付線800元，其他的費(fèi)用自己只用掏10%。以每次買藥300元計算，如今，再買兩次藥，也就是下個月就可以享受每次10%的自付比例30元，一年下來，花的錢大約為1980元；如果去大醫(yī)院看，只能報銷50%，要多掏720元，還不包括每次掛號費(fèi)、多余的檢查費(fèi)、交通成本，等等?！袄先巳ゴ筢t(yī)院站不住、等不起，太折騰了，還是這里好，簽約后服務(wù)都免費(fèi)了?！狈酵裣颊f。
　　李大眾每天接待慢性病人100多人次?！敖哟牟∪嗽蕉?，中心得到的按人頭支付的醫(yī)保基金越多。服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量越好，收入也會增加。”李大眾告訴記者，他的年收入達(dá)到4萬多元，實(shí)行績效考核后更高。
　　中心主任王煒說，醫(yī)保政策的引導(dǎo)起到關(guān)鍵作用，“百姓會算賬，社區(qū)看病報得多，不像以前和大醫(yī)院一樣標(biāo)準(zhǔn)。更主要的是，醫(yī)生更負(fù)責(zé)?！彼f。中心慢性病患者簽約1.1萬人，規(guī)范化管理率在70%左右。門急診人次以每年20%的幅度增長，如今門急診人次已是5年前的2倍多。
　　“鎮(zhèn)江市強(qiáng)化醫(yī)保引導(dǎo)作用，加大對需方即百姓醫(yī)保報銷力度，同時，增強(qiáng)供方即機(jī)構(gòu)的激勵，實(shí)行按就診人頭預(yù)付制度，對慢性病人、簽約病人實(shí)行特殊支付政策，讓百姓到社區(qū)就醫(yī)。2011年，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診總量占全市55.1%。”鎮(zhèn)江市政府副秘書長林楓說。
　　無錫市降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院起付費(fèi)和個人自付比例，個人自付比例僅為8%，同時實(shí)行首診制、上轉(zhuǎn)大醫(yī)院、下轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)治療，制定醫(yī)保優(yōu)惠政策。無錫市副市長華博雅介紹，2011年全市社區(qū)首診率穩(wěn)定在50%以上；高郵市委書記丁一介紹，據(jù)今年1—3月統(tǒng)計，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方次均費(fèi)用下降37.6%，基層首診率達(dá)到近80%；蘇州市的基層首診率達(dá)到近80%。
　　江蘇省發(fā)改委副主任、醫(yī)改辦主任張衛(wèi)東介紹，江蘇省基本醫(yī)療保險參保已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例高于二、三級醫(yī)院10—15個百分點(diǎn)，同時，得益于基本藥物價格下降，2011年下半年，全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門急診均次費(fèi)用同比下降10.4%。也就是說，報銷比例上升、藥品價格下降使診療費(fèi)用大幅下降。據(jù)第三方調(diào)查，全省居民對基層就診費(fèi)用的滿意度平均達(dá)88.3%。
　　三問
　　就近就醫(yī)行不行
　　在楊洪偉看來，一個國家居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、可獲得性和便利性，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體系運(yùn)行的基礎(chǔ)。“人人都希望在家門口看好病，這是均等化的基本公共醫(yī)療服務(wù)最應(yīng)解決的問題?！彼f。
　　4月8日上午，在高郵市郭集鎮(zhèn)衛(wèi)生院，記者看到10個月的小青遠(yuǎn)被媽媽抱來看病。副院長嚴(yán)玉林檢查了一下，發(fā)現(xiàn)小青遠(yuǎn)患了感冒，“吃點(diǎn)消炎的、退燒的、抗感冒的藥就好了。”他說。
　　記者跟著去繳費(fèi)，發(fā)現(xiàn)小青遠(yuǎn)媽媽掏了十幾元錢。她說：“我們孩子一般有什么病都是先到這來看，因?yàn)楹芙?，又不貴，嚴(yán)醫(yī)生也比較熟悉了。有時還能打他電話詢問一下?！薄按蟾哦嚅L時間到這里？”記者問。“走路大約15分鐘吧?！彼f?！叭ナ欣锬?？”“坐車大概20分鐘?！彼f。
　　像小青遠(yuǎn)、方婉霞那樣方便地看病，是近年來江蘇省健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的目標(biāo)。張衛(wèi)東說，全省財政三年共投入54.7億元，主要是保基本、強(qiáng)基層，省財政扶持44個縣醫(yī)院、404個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、190個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為1萬個村衛(wèi)生室、93個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配齊了基本設(shè)備，對341個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站給予專項補(bǔ)助。如今，農(nóng)村三級服務(wù)體系、城市社區(qū)服務(wù)體系已經(jīng)初步形成，居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大提高，城鄉(xiāng)“15分鐘健康服務(wù)圈”正在形成。
　　姜錫梅介紹，到2015年，江蘇省要在全國率先建好“15分鐘健康服務(wù)圈”，同時進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
　　記者了解到，江蘇省還將同步推進(jìn)全省區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺建設(shè)，共享各類健康數(shù)據(jù)信息，使健康管理進(jìn)入百姓家庭。
　　“讓首診回到基層，讓小病回到基層，江蘇基層醫(yī)改注重建機(jī)制，以機(jī)制來引導(dǎo)并鞏固效果?！苯K省政府副秘書長朱步樓說，三年醫(yī)改江蘇各級財政投入511.8億元，每年投入增幅超過40%，并通過提升基層技術(shù)、服務(wù)能力，提高報銷比例，使常見病、多發(fā)病等“小病”診治開始回流基層。
　　
　　蹲點(diǎn)感言
　　三年基層醫(yī)改，各地推進(jìn)力度很大，目的都只有一個：讓小病回到基層，提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，緩解看病難、看病貴。
　　要改變目前大病小病往大醫(yī)院去的現(xiàn)狀并不容易。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在多年的發(fā)展中一直滯后，提高其服務(wù)能力、合理配置該部分資源，要補(bǔ)課。這課怎么補(bǔ)？要靠投入，健全設(shè)備、提高醫(yī)保保障能力；更要靠機(jī)制，通過制度設(shè)計引導(dǎo)居民先往基層就醫(yī)。
　　江蘇是東部發(fā)達(dá)地區(qū)，基礎(chǔ)相對較好，更講究機(jī)制建設(shè)。從調(diào)研結(jié)果來看，江蘇主要綜合幾方面的機(jī)制：人才培養(yǎng)機(jī)制、醫(yī)保引導(dǎo)機(jī)制和資源配置機(jī)制。這些機(jī)制發(fā)揮出綜合效應(yīng)，即讓居民用腳投票，回到基層就診。
　　當(dāng)然，機(jī)制的建立和鞏固完善是一個長期的系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就。更多、更艱巨的鞏固完善工作還在后頭……（本報記者 李紅梅）

（責(zé)任編輯：秋彤）