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北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教授 馮 濤

　　帕金森病是一種慢性進展性疾病，其特點決定了治療要貫穿整個病程，需有全程管理的整體策略。在帕金森病的不同發(fā)展階段，需要有不同的治療方式。只有在適當?shù)臅r機選擇適當?shù)闹委煵呗?，才能有效改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，延長預期壽命。在帕金森病的治療過程中，患者常面臨兩個重要的節(jié)點：一是如何在早期開始安全有效的治療，二是出現(xiàn)運動并發(fā)癥后如何調(diào)整治療方式。
　　開始用藥治療時機——
　　出現(xiàn)運動癥狀后
　　在帕金森病治療過程中面臨的首要問題是何時開始藥物治療。有一部分患者、家屬甚至醫(yī)務人員對抗帕金森病藥物的不良反應有過度恐懼心理，因為可能發(fā)生的遠期問題而拖延開始藥物治療的時機。其結(jié)果是患者沒有在應該開始服藥的時機服藥，導致影響了生活質(zhì)量和工作能力。
　　隨著帕金森病病理生理、發(fā)病機制研究的不斷深入，醫(yī)學界發(fā)現(xiàn)帕金森病患者在出現(xiàn)運動癥狀之前病變已經(jīng)存在和發(fā)展多年，體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)等的失衡處于惡性循環(huán)中。通過及時的藥物治療，患者不僅能有效改善癥狀，而且有望減輕體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的失衡，還可以減輕由于代償機制導致的進一步損害，有利于遠期預后。因此專科醫(yī)師傾向于在出現(xiàn)運動癥狀后、診斷帕金森病可能性較大的前提下，及時開始合理、有效的藥物治療，同時輔以適當?shù)腻憻挕⑿睦硎鑼Ш涂祻陀柧殹?br /> 　　首選藥物原則——
　　運動障礙改善與并發(fā)癥兼顧
　　與確定開始治療的時機一樣，如何選擇最優(yōu)的藥物開始早期治療也是爭論的焦點。目前常用的抗帕金森病藥物包括復方多巴類和COMTI抑制劑（恩他卡朋等）、非麥角類多巴胺受體激動劑（吡貝地爾等）、B型單胺氧化酶抑制劑（司來吉蘭等）以及金剛烷胺和安坦等藥物，應根據(jù)患者的具體情況來選擇早期起始治療藥物。
　　影響藥物選擇的因素包括患者的癥狀類型、癥狀程度、年齡、有無認知障礙、合并的非運動癥狀、是否合并其他疾病等。其中最主要的因素是藥物對于運動障礙改善的程度以及遠期出現(xiàn)運動并發(fā)癥的風險。
　　如果以復方多巴類藥物作為起始治療藥物，出現(xiàn)運動波動和異動癥等的風險會增高，出現(xiàn)的時間也比較早，特別是發(fā)病年齡在60歲以前的患者以及低體重的患者更容易在服用復方多巴類藥物后發(fā)生運動并發(fā)癥。以吡貝地爾為代表的非麥角類多巴胺受體激動劑則相對減少了這些風險，適合發(fā)病年齡較低的患者。雖然吡貝地爾等受體激動劑的整體療效不是最強的，但對于早期患者的改善程度也已經(jīng)足夠。因此有相當數(shù)量的早期患者可以服用吡貝地爾等受體激動劑維持數(shù)年的療效而不必服用其他藥物，即使需要服用其他藥物，也可以降低劑量，以減少副作用。金剛烷胺和安坦的價格低廉，療效尚可，但長期服用這些藥物會出現(xiàn)一些不良反應，特別是服用安坦后容易出現(xiàn)便秘、癡呆和幻覺等。帕金森病多為中老年患者，其本身容易出現(xiàn)認知障礙甚至癡呆，服用安坦后可能雪上加霜。有研究顯示，B型單胺氧化酶抑制劑可能有神經(jīng)保護作用，但尚存在爭論，而且這類藥物的療效可能欠充分，一些患者服用后感覺藥效不理想。
　　在帕金森病患者中，一部分以震顫為主要癥狀，另一些以肌肉強直、運動減少為主要癥狀。對于震顫為主的患者可以考慮服用吡貝地爾等多巴胺受體激動劑或者安坦等，但安坦的副作用較多，常作為次選。對于以肌肉強直、運動遲緩為主的患者，可以考慮服用金剛烷胺或者小劑量復方多巴。
　　長期用藥療效減退——
　　可以加用其他藥物
　　隨著帕金森病的進展和長期服藥，患者在治療中逐漸出現(xiàn)療效減退、癥狀波動甚至異常的不自主運動等現(xiàn)象。這些現(xiàn)象在發(fā)病年齡相對年輕、大劑量服用復方多巴類藥物的患者中出現(xiàn)得更早、更嚴重。其原因與服藥不規(guī)律導致非生理的、不持續(xù)的脈沖樣紋狀體多巴胺受體的刺激有關。通過改進多巴胺能藥物的給藥模式，模擬人體生理性的持續(xù)性多巴胺能刺激（CDS），可以有效治療運動并發(fā)癥，使中晚期帕金森病患者的癥狀得到穩(wěn)定有效的改善。
　　實現(xiàn)持續(xù)性多巴胺能刺激的方式包括左旋多巴類和多巴胺受體激動劑類兩大類。對于單純療效減退的帕金森病患者，可以嘗試在服用復方多巴的基礎上，加服COMT抑制劑恩他卡朋，以延長左旋多巴的半衰期，減少血藥濃度的波動；也可以加服非麥角類多巴胺受體激動劑吡貝地爾等。
　　對于既有療效減退、癥狀波動，又有異常不自主運動的帕金森病患者，可能需要在適當減少復方多巴劑量的同時，輔以非麥角類多巴胺受體激動劑吡貝地爾等。金剛烷胺等藥物雖然價格低廉，但既可以治療癥狀波動、療效減退，還可以治療異常不自主運動。對于中晚期帕金森病患者，復方多巴和恩他卡朋等COMT抑制劑以一定劑量和間隔重復口服給藥，同時與長半衰期的多巴胺受體激動劑聯(lián)用，是一種簡單、實用、療效肯定的持續(xù)性多巴胺能刺激方法。
　　帕金森病治療發(fā)展方向——
　　精細治療和多學科合作
　　在帕金森病全程治療中需要神經(jīng)內(nèi)科與其他?？漆t(yī)師協(xié)作，共同制訂整體治療方案。帕金森病患者出現(xiàn)運動并發(fā)癥后，需要功能神經(jīng)外科醫(yī)師進行持續(xù)監(jiān)測、評估，適時植入腦起搏器；患者合理的鍛煉和康復訓練，需要康復科醫(yī)師具體指導；出現(xiàn)心理問題和神經(jīng)精神癥狀后，需要心理科和精神科醫(yī)師來控制；患者常見的便秘、睡眠異常、排尿障礙等非運動問題，可請中醫(yī)師應用中成藥、針灸等緩解癥狀。
　　所以說，在帕金森病的全程管理中，既需要多學科的通力協(xié)作，又要在疾病發(fā)展的不同階段給予適時適當?shù)闹委?，這才有助于提高患者的生活質(zhì)量，優(yōu)化療效，減少潛在的不良反應，降低治療的整體費用。這已經(jīng)成為帕金森病精細治療的發(fā)展方向。
　　鏈  接
　　哪些患者可以考慮植入腦起搏器
　　帕金森病患者的治療過程中往往有數(shù)年療效穩(wěn)定滿意的“蜜月期”，其后會出現(xiàn)癥狀波動的進展期。在療效減退、癥狀波動的進展期，如果單純依賴藥物的調(diào)整，可能依然難以獲得滿意的療效，此時就需要植入腦起搏器進行腦深部電刺激治療。在合適的時機對于適當?shù)呐两鹕』颊咧踩肽X起搏器，可望恢復治療的“蜜月期”，還可以顯著減少患者服藥的劑量，與單純大劑量藥物治療相比降低了遠期風險。
　　腦起搏器技術(shù)治療帕金森病已經(jīng)開展了十多年。在這項技術(shù)應用的初期，植入腦起搏器的時間通常比較晚，在病人出現(xiàn)嚴重運動并發(fā)癥時才進行手術(shù)。由于此時患者可能合并認知障礙、平衡問題、吞咽異常、言語不清等癥狀，腦起搏器的療效受到影響，風險增高。近年國外研究者提出可考慮適當提前植入時機。有研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病人如果病程超過4年，出現(xiàn)運動并發(fā)癥不超過3年的情況下植入腦起搏器，療效優(yōu)于單純藥物治療。同時建議在謹慎評估療效和風險的前提下，適當提前植入腦起搏器的時機，即在出現(xiàn)早期運動并發(fā)癥時就考慮植入，以便獲得新的治療“蜜月期”。

（責任編輯：秋彤）