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行政化、市場化，何必非此即彼

□ 文/蔡江南  圖/本報記者  董笑非

　　醫(yī)改的爭論通常在政府主導與市場主導兩種觀點之間展開，或在行政化與市場化兩條道路之間選擇。因此，人們通常以為醫(yī)改只有這樣兩種非此即彼的選擇。由此造成的結(jié)果是：由于擔心市場化會導致唯利是圖、犧牲患者的利益，因此政府主導或行政化便成為醫(yī)改唯一可行的選擇。這樣一種思維方式主導了我國的醫(yī)改。本文試圖打破這樣一種固化的思維框架，探討我國醫(yī)改的新方向。
　　行政化還是市場化
　　醫(yī)改道路的選擇集中體現(xiàn)在對醫(yī)療資源的控制方式上。我們可以從兩個角度來分解醫(yī)療資源：一個是實物角度，一個是貨幣角度。從實物角度來看，醫(yī)療資源主要由醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、檢查四個部分組成。從貨幣角度來看，醫(yī)療資源就是醫(yī)療費用或醫(yī)療經(jīng)費。
　　行政化意味著主要由政府行政部門來直接控制醫(yī)療資源，包括政府直接擁有公立醫(yī)療機構(gòu)，然后由公立醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)院、醫(yī)生、藥品和檢查統(tǒng)一控制起來；同時政府行政部門直接控制公立醫(yī)療保險機構(gòu)，直接籌集和控制醫(yī)保經(jīng)費的使用。而市場化意味著主要由私人營利性的醫(yī)療機構(gòu)和私人營利性醫(yī)保機構(gòu)來控制醫(yī)療資源。
　　醫(yī)療資源行政化具有種種弊?。菏紫?，由于政府將主要精力放在直接控制資源上，同時保護自己擁有的公立機構(gòu)，因此行政部門無法承擔對全行業(yè)實行公平、有效監(jiān)管的職能，造成醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管的缺位和無效。其次，由于高度的行政集中控制醫(yī)療資源，使得行政部門無法及時掌握充分的信息，無法調(diào)動具體經(jīng)辦人員的積極性，造成官僚化、低效率和浪費，從而無法很好地滿足病人需要。最后，政府行政部門本身的尋租，利用手中的職權(quán)來追求行政部門本身和個人的利益，造成腐敗、低效和浪費。
　　醫(yī)療資源的市場化同樣具有種種弊?。菏紫龋捎卺t(yī)療本身的信息特點，醫(yī)療質(zhì)量的不確定性和難以衡量和監(jiān)控，因此外部機構(gòu)對于以追求利潤最大化為目標的營利性醫(yī)療機構(gòu)無法進行有效的質(zhì)量監(jiān)管，從而有可能產(chǎn)生以犧牲病人利益來換取利潤最大化的情況。其次，以營利為目的的醫(yī)療機構(gòu)會將主要力量放在從事利潤高的醫(yī)療服務(wù)項目和高收入人群上，而對那些利潤不高但是對病人有利的服務(wù)項目和低收入人群興趣不大，從而造成高利潤服務(wù)項目的過度競爭和過度供給，而那些病人需要但利潤不高的服務(wù)項目則供給不足，同時低收入人群的需要無法得到充分滿足。最后，社會整體的健康目標與醫(yī)療機構(gòu)追求利潤最大化的目標之間可能不一致或發(fā)生沖突。從整個社會的目標來看，追求人民的健康才是目的，而健康的生活方式、健康管理和疾病預防是保證健康的重要手段。這樣會降低人們對于醫(yī)療的需要，降低醫(yī)療機構(gòu)盈利的機會。因此，在一個醫(yī)療市場化的環(huán)境下，會造成醫(yī)療資源的大量使用與人民的整體健康水平卻并不同步，從而體現(xiàn)為一個國家健康投入的宏觀效率不高。
　　社會化作用凸顯
　　鑒于醫(yī)療衛(wèi)生的特點以及行政化和市場化的局限性，社會非營利組織在醫(yī)療衛(wèi)生體制中發(fā)揮著重要作用，這就是我們所說的社會化。社會化從貨幣或籌資的角度來看表現(xiàn)為，社會醫(yī)保在整個醫(yī)療費用的支付中占重要比重，而通過政府稅收來直接經(jīng)辦的政府醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保、個人之間支付都分別占次要地位。政府在社會醫(yī)保中的作用在于制定基本規(guī)定和立法，并且進行監(jiān)督。社會化在醫(yī)保上的重要作用還表現(xiàn)為政府行政部門不直接管理社會醫(yī)保，而是由非營利性醫(yī)保機構(gòu)來直接管理。德國的社會醫(yī)保是由200多家非營利性的醫(yī)保組織（基本基金）組成的，參保人可以自由選擇參加一個醫(yī)保組織，這就對醫(yī)保組織產(chǎn)生競爭壓力，促使他們提高服務(wù)質(zhì)量和效率，更好地滿足參保人的需要。
　　社會化從實物或醫(yī)療服務(wù)角度來看，表現(xiàn)為社
　　會非營利醫(yī)療機構(gòu)在整個醫(yī)療體系中占重要比重，而公立和私人營利性醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)次要比重。社會非營利醫(yī)療機構(gòu)與私人營利性醫(yī)療機構(gòu)相比具有幾個重要特點：第一，不存在個人所有者，沒有任何個人允許將利潤占為己有，利潤只能用于醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。第二，享有政府免稅待遇，不需要交納所得稅，而且得到的社會捐贈也可以享受免稅待遇。第三，必須向社會提供一部分公益性服務(wù)，例如公共衛(wèi)生、向低收入人群的支助等。第四，除了進行行業(yè)監(jiān)管外，政府不能直接干預社會非營利醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理，不能直接任命醫(yī)療機構(gòu)的負責人。因此，社會非營利醫(yī)療機構(gòu)事實上是一種社會資產(chǎn)，任何個人和政府行政部門對其都不具備所有權(quán)和支配權(quán)，機構(gòu)本身享有完整的獨立經(jīng)營管理權(quán)，在收入上自我生存，在發(fā)展上自我規(guī)劃。
　　打破高度行政化
　　中國醫(yī)改的方向應(yīng)當朝著醫(yī)療資源社會化的結(jié)構(gòu)去發(fā)展，這種社會化結(jié)構(gòu)可以用兩個橄欖型來形象地概括：即籌資結(jié)構(gòu)的橄欖型和所有制結(jié)構(gòu)的橄欖型?；I資結(jié)構(gòu)的橄欖型表現(xiàn)為：中間大：社會醫(yī)保占整個國家醫(yī)療經(jīng)費的50%左右；兩頭?。赫苯踊I資部分和個人直接支付部分占剩下的50%左右（個人部分逐步減少到20%以下）。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)所有制結(jié)構(gòu)的橄欖型表現(xiàn)為：中間大：社會非營利性醫(yī)療機構(gòu)占整個醫(yī)療機構(gòu)的50%左右；兩頭?。汗⑨t(yī)療機構(gòu)和私人營利性醫(yī)療機構(gòu)占剩下的50%左右（私人營利性醫(yī)療機構(gòu)控制在20%左右）。在醫(yī)療資源的社會化體制下，社會非營利性組織占有重要的份額，發(fā)揮舉足輕重的作用，既能夠避免行政化的低效和尋租弊病，也能防止過度追求利潤帶來的不利影響。
　　如何從我國目前高度行政化的醫(yī)療衛(wèi)生體制轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣w制呢？
　　首先需要完成技術(shù)上的任務(wù)，需要通過政府放權(quán)將現(xiàn)有的大量公立醫(yī)療機構(gòu)改造成社會非營利性醫(yī)療機構(gòu)。這些機構(gòu)需要學會自我管理，按照法律、規(guī)章制度、合同來運行，并且接受政府和社會第三方的監(jiān)督。
　　其次，政府也需要學會用新的工具和手段對這些非營利機構(gòu)監(jiān)管。例如，對非營利機構(gòu)的財務(wù)監(jiān)管比監(jiān)管營利性機構(gòu)更為重要，可以避免他們將利潤以成本的方式來挪用。由于現(xiàn)有的公立醫(yī)院從他們的收入結(jié)構(gòu)來看，他們90%的收入已經(jīng)從市場上獲得，政府直接支助只占10%，所以這些公立醫(yī)院從收入來看已經(jīng)成為事實上的社會非營利醫(yī)院。
　　從我國目前高度行政化的醫(yī)療衛(wèi)生體制轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣w制，主要障礙還在于需要調(diào)整現(xiàn)有的利益結(jié)構(gòu)，換言之，利益沖突是主要障礙。政府行政部門對于醫(yī)療資源的高度控制與一部分人的利益直接相關(guān)，社會化意味著政府行政部門需要進行重大的職能轉(zhuǎn)換，需要將控制資源的權(quán)力下放給社會和市場，自己轉(zhuǎn)到對全行業(yè)的監(jiān)管和提高社會公共產(chǎn)品和公共服務(wù)上來。而我國醫(yī)改深化面臨的重要挑戰(zhàn)正是在于政府行政部門如何能夠克服部門和個人利益的誘惑。從整個社會和人民的利益出發(fā)，才有可能向醫(yī)療資源社會化的改革方向前進。
　　（作者系中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任）
　　相關(guān)鏈接
　　英國的行政化與美國的市場化
　　英國代表著典型的政府行政化的醫(yī)療衛(wèi)生體制，在籌資方面由政府稅收直接來辦理全民醫(yī)保制度，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給方面也占有壓倒優(yōu)勢。但是，從撒切爾政府開始，英國的醫(yī)療衛(wèi)生體制引入了內(nèi)部市場化或準市場，將醫(yī)保資金分給各地的醫(yī)?；鸸芾斫M織來分散管理，同時進行了醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)改革，使得醫(yī)院成為具有充分自主權(quán)的法人機構(gòu)。當然，英國的改革還是在原來的公有制體制內(nèi)進行的，盡快擴大了競爭和自主權(quán)，但是仍然無法完全擺脫行政化體制中的一些頑疾。
　　美國則代表著市場化成分最高的醫(yī)療衛(wèi)生體制，但是從醫(yī)療費用的籌資來看，美國政府的直接投入在整個醫(yī)療費用中接近一半，而且大量的醫(yī)保機構(gòu)是非營利性組織。從醫(yī)療服務(wù)的提供來看，社會非營利性醫(yī)院占了全部醫(yī)院總數(shù)的一半，而私人營利性醫(yī)院只占21%。因此，美國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的市場因素并沒有我們通常想象的那么高。（蔡江南）

（責任編輯：秋彤）