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    經(jīng)過(guò)三年，醫(yī)改進(jìn)入機(jī)制體制改革的攻堅(jiān)階段。機(jī)制體制應(yīng)該如何重構(gòu)？選擇怎樣的路徑推進(jìn)？三年醫(yī)改后出現(xiàn)的新問(wèn)題該如何解決？有關(guān)各方爭(zhēng)論不少。日前，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺接受本報(bào)記者專訪，就當(dāng)前醫(yī)改熱點(diǎn)問(wèn)題發(fā)表了看法。

□本報(bào)記者 韓 璐□ 

　　未來(lái)的醫(yī)改要堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，無(wú)論是機(jī)構(gòu)改革、職能轉(zhuǎn)變還是機(jī)制創(chuàng)新，都應(yīng)朝著這個(gè)方向走。
　　前段時(shí)間，在山東省調(diào)研血友病和1型糖尿病等大病醫(yī)療保障工作時(shí)，陳竺說(shuō)，看到血友病患者臉上露出了笑容，自己受到了很大鼓舞。在山東省，血友病患者全部實(shí)行信息化管理，一旦確診為血友病，患者就可以到市級(jí)血友病診療定點(diǎn)醫(yī)院治療且接受基層服務(wù)體系照料，享受新農(nóng)合報(bào)銷和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
　　陳竺說(shuō)，醫(yī)改成功與否，不是由單一因素決定的，而是一個(gè)系統(tǒng)工程。尤其要看一些標(biāo)志性疾?。ū热缪巡『?型糖尿病）解決得怎么樣，因?yàn)檫@些疾病的解決程度代表著一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的綜合能力。因此，對(duì)于這類疾病的救治和保障，就需要醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，緊密配合?！跋Ｍ軌蛟缛战鉀Q這些問(wèn)題，并且創(chuàng)造出一些可以推廣的模式來(lái)?！?
　　陳竺說(shuō)，從醫(yī)保來(lái)看，現(xiàn)在新農(nóng)合大病報(bào)銷比例可以達(dá)到70%，正在建立的大病保險(xiǎn)可以再報(bào)銷自付部分的50%，這樣總的報(bào)銷比例就可達(dá)到85%左右。對(duì)于特困家庭，還可由民政救助、慈善基金來(lái)兜底。醫(yī)藥的情況就比較復(fù)雜，比如血友病患者需要的凝血因子經(jīng)常會(huì)斷貨，不僅如此，其他一些物美價(jià)廉的關(guān)鍵藥物也會(huì)出現(xiàn)斷檔。從醫(yī)療來(lái)看，就整個(gè)醫(yī)療體系建設(shè)而言，基層人才隊(duì)伍較薄弱，全科醫(yī)學(xué)亟待發(fā)展，高水平的全科醫(yī)生亟待培養(yǎng)。
　　陳竺強(qiáng)調(diào)，改革的重心要落在強(qiáng)基層，同時(shí)要不失時(shí)機(jī)地發(fā)展醫(yī)學(xué)科技，把實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、裝備制造業(yè)等方面的自主創(chuàng)新，擺在更加突出的位置。也就是，既要講“立地”，也要講“頂天”。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，醫(yī)療既是一個(gè)事業(yè)，也是一個(gè)產(chǎn)業(yè)。推動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，適應(yīng)不同層次健康服務(wù)的需求，能夠帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，創(chuàng)造大量的就業(yè)機(jī)會(huì)。在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)里，也需要三大體系的支撐：首先是服務(wù)體系，應(yīng)該解放思想，打開(kāi)社會(huì)辦醫(yī)的通道；第二個(gè)是高新醫(yī)藥產(chǎn)品的提供；第三個(gè)是要發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，并和基本醫(yī)保進(jìn)行銜接。
　　陳竺表示，醫(yī)改要堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，強(qiáng)化綜合協(xié)調(diào)機(jī)制。下一步無(wú)論是機(jī)構(gòu)改革、職能轉(zhuǎn)變，還是機(jī)制創(chuàng)新，都應(yīng)朝著這個(gè)方向走。
　　哪個(gè)部門對(duì)民眾的健康負(fù)責(zé)，對(duì)病有所醫(yī)負(fù)責(zé)，同時(shí)又要對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用負(fù)責(zé)，那么那個(gè)部門就應(yīng)該負(fù)責(zé)管理醫(yī)保。
　　陳竺強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保和醫(yī)療之間一定要有良性互動(dòng)，而實(shí)現(xiàn)這種互動(dòng)的關(guān)鍵在于“權(quán)責(zé)一致”。也就是說(shuō)，哪個(gè)部門對(duì)民眾的健康負(fù)責(zé)，對(duì)病有所醫(yī)負(fù)責(zé)，同時(shí)又要對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用負(fù)責(zé)，那么那個(gè)部門就應(yīng)該負(fù)責(zé)管理醫(yī)保。否則，就不是“權(quán)責(zé)一致”，也就不可能真正實(shí)現(xiàn)群眾健康權(quán)益的最大化。
　　陳竺說(shuō)，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療起步以來(lái)，從堅(jiān)持普惠，到保大病，到門診統(tǒng)籌，都作出了巨大努力。衛(wèi)生部門有完備的醫(yī)學(xué)專家體系支撐，知道如何以比較低的成本獲得比較大的健康效益，把有限的醫(yī)保資源轉(zhuǎn)化為最大的服務(wù)效果。既然現(xiàn)在醫(yī)保已經(jīng)成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕?，也是?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生行為最有力的管理抓手，那么衛(wèi)生部門下一步在醫(yī)保政策制定和監(jiān)管上應(yīng)當(dāng)有所作為。至于醫(yī)保經(jīng)辦，可以發(fā)揮綜合優(yōu)勢(shì)，無(wú)論是已有的城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，還是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，還是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，都是可以使用的力量。
　　陳竺指出，醫(yī)藥和醫(yī)療之間有著內(nèi)在聯(lián)系，在研究醫(yī)藥政策方面，衛(wèi)生部門責(zé)無(wú)旁貸。第二版基本藥物目錄已經(jīng)確定，大約520種藥品。這一版目錄加入了抗癌藥物等化學(xué)藥物，加入了血漿因子類藥物，也加入了若干療效顯著的中藥，為大病治療提供了保障。今年年初衛(wèi)生部就已提出，新版目錄公布后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全部配備使用基本藥物；二級(jí)醫(yī)院基本藥物使用量和銷售額都應(yīng)達(dá)到40%～50%，縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)達(dá)到50%左右；三級(jí)醫(yī)院基本藥物銷售額要達(dá)到25%～30%。這實(shí)際上是確保了防治疾病必需藥品的供應(yīng)，也給醫(yī)保節(jié)約了大量資金。
　　陳竺強(qiáng)調(diào)，只有把醫(yī)保政策外用藥限制住了，才有可能提高醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷率。去年，新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到55%。通過(guò)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，爭(zhēng)取今年實(shí)際報(bào)銷率再增加5個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到60%；到2015年，爭(zhēng)取達(dá)到70%。
　　是不是將來(lái)的醫(yī)保籌資一直要由政府拿大頭？陳竺表示，在相當(dāng)一段時(shí)間里，政府還是要增加投入，但是與此同時(shí)，個(gè)人支付部分也應(yīng)有所提升。個(gè)人支付不應(yīng)該是在大病事件發(fā)生以后，而主要應(yīng)在籌資階段。如果個(gè)人、家庭繳納的部分能再多一點(diǎn)，而且全部納入共濟(jì)，就可以明顯減少醫(yī)保資金沉淀，進(jìn)一步提高抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。
　　當(dāng)前加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中急需推進(jìn)的，就是建立上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體。愿景是大醫(yī)院逐步取消普通門診，基層全科醫(yī)生為居民提供簽約式服務(wù)。
　　陳竺認(rèn)為，當(dāng)前加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中一個(gè)急需推進(jìn)的工作，就是建立上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體。當(dāng)一大批優(yōu)秀全科醫(yī)生下沉到基層做首診，為居民提供簽約式服務(wù)時(shí)，大醫(yī)院的普通門診就可以逐步取消。屆時(shí)，大醫(yī)院門診就應(yīng)以?？茷橹鳎饕鉀Q疑難重癥，把醫(yī)學(xué)水平提高上去，解決看得好病的問(wèn)題。
　　陳竺說(shuō)，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體最需要醫(yī)保的支持。未來(lái)的醫(yī)保補(bǔ)償最合理的是對(duì)醫(yī)聯(lián)體的補(bǔ)償，是對(duì)一個(gè)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體的一攬子補(bǔ)償，由醫(yī)聯(lián)體根據(jù)域內(nèi)大醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作量去統(tǒng)籌劃分。理想的狀況是醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)體系聯(lián)手管、辦醫(yī)院，進(jìn)而與作為全額撥款事業(yè)單位管理的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成戰(zhàn)略聯(lián)盟，這樣有利于防治結(jié)合，即醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)逐漸整合到一起。在這樣的體制內(nèi)，實(shí)行按人頭、按病種、總額預(yù)付等先進(jìn)支付方式，則醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就不會(huì)希望病人越多越好，因?yàn)榇筢t(yī)院病人越多意味著整個(gè)體系的成本越高。目前，防治慢性病的專家系統(tǒng)和優(yōu)質(zhì)資源主要在大醫(yī)院，這樣的政策可以把醫(yī)療機(jī)構(gòu)防病的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)。因此，未來(lái)的醫(yī)保和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的同時(shí)，也要強(qiáng)調(diào)“以健康人為中心”，既強(qiáng)調(diào)預(yù)防，也要關(guān)心患者和健康人的身體狀況。
　　陳竺說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)后，財(cái)政投入也可以上下聯(lián)動(dòng)。在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，市財(cái)政局、區(qū)縣財(cái)政局可以派出代表共同商討，有限的財(cái)政投入如何在不同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間劃分。具體形式可以通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建立理事會(huì)，把“財(cái)神爺”都請(qǐng)來(lái)，這樣上下就打通了。
　　陳竺表示，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體，要將頂層設(shè)計(jì)和“摸著石頭過(guò)河”結(jié)合在一起。既要講系統(tǒng)論，也要敢于在重點(diǎn)環(huán)節(jié)找到突破口，然后勇往直前地推進(jìn)。這就像打仗一樣，要集中優(yōu)勢(shì)兵力，在每一個(gè)階段里選擇一個(gè)重點(diǎn)突破口。
　　大醫(yī)院要把人派到基層去服務(wù)，形成一種制度性安排，衛(wèi)生部預(yù)算管理單位作為國(guó)家隊(duì)?wèi)?yīng)該帶頭。實(shí)現(xiàn)這種安排的最好途徑，就是在大醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科。
　　陳竺說(shuō)，建立醫(yī)聯(lián)體需要上下共同努力，要使一批真正有水平的好醫(yī)生到基層去，成為基層的核心骨干。我們希望通過(guò)3年～5年的努力，大醫(yī)院有5%的醫(yī)生，也就是有10萬(wàn)名醫(yī)生能夠下到社區(qū)，這樣平均每個(gè)社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都可以有2名訓(xùn)練有素的大醫(yī)院醫(yī)生，加上近年來(lái)基層轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和“5+3”（即醫(yī)學(xué)本科5年制加上3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）模式培養(yǎng)的全科醫(yī)生，基層的服務(wù)能力就被帶起來(lái)了，社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診也會(huì)真正實(shí)現(xiàn)。在這方面，衛(wèi)生部預(yù)算管理單位作為國(guó)家隊(duì)?wèi)?yīng)該帶頭，國(guó)家聯(lián)系公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要勇于探索，衛(wèi)生行政部門應(yīng)有所作為。
　　陳竺表示，大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的使命，一方面是對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，另一方面是讓全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)生下到社區(qū)去，特別是要到一些社區(qū)醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)基地去，成為社區(qū)全科醫(yī)學(xué)的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師。這條路打通以后，它就成為一種制度性安排。
　　陳竺說(shuō)，全科醫(yī)生不僅是健康守門人，全科醫(yī)學(xué)科也是大醫(yī)院需要發(fā)展的一個(gè)“?？啤?。公立醫(yī)院改革既要搞便民服務(wù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理，也要從科室設(shè)置入手調(diào)整內(nèi)部機(jī)構(gòu)，向著有利于改革的方向去。這樣就把一部分內(nèi)科、兒科專家，以及一些不能再上手術(shù)臺(tái)的外科醫(yī)生，包括有些已經(jīng)退休但經(jīng)驗(yàn)豐富的老醫(yī)生都匯聚到其中，從而帶動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)能力的提高。要實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的支持，說(shuō)到底還是要有人下去。當(dāng)然，大醫(yī)院的這些服務(wù)和內(nèi)部機(jī)構(gòu)改革，也應(yīng)得到政府財(cái)政和醫(yī)保的支持補(bǔ)償。
　　陳竺說(shuō)，全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)在中國(guó)最需要發(fā)展的專業(yè)。我國(guó)250萬(wàn)名執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，只有8萬(wàn)名全科醫(yī)生，而在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，全科醫(yī)生的比例達(dá)到1/3甚至1/2。所以醫(yī)學(xué)本科教育和畢業(yè)后教育的模式及價(jià)值觀導(dǎo)向都要調(diào)整，全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的待遇和支持政策也要加強(qiáng)。今年中央財(cái)政支持的基層全科醫(yī)師特崗計(jì)劃試點(diǎn)即將展開(kāi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院周轉(zhuǎn)房等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)也將起步，衛(wèi)生信息化和遠(yuǎn)程醫(yī)療也在向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)延伸，我們一定要讓改革最終朝著強(qiáng)基層的方向匯聚。
　　要快點(diǎn)讓醫(yī)生重歸職業(yè)尊嚴(yán)和榮譽(yù)。不除掉以藥補(bǔ)醫(yī)的弊病，人們就會(huì)對(duì)整個(gè)衛(wèi)生行業(yè)失去信任，醫(yī)改就是對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系最根本的維護(hù)。
　　針對(duì)去年共出現(xiàn)20多起傷醫(yī)事件、7名醫(yī)生被殺害的情況，陳竺說(shuō)，暴力傷醫(yī)屬于犯罪，須嚴(yán)懲不貸，絕不能歸于醫(yī)患糾紛范疇。衛(wèi)生和公安部門已聯(lián)手制定了加強(qiáng)醫(yī)院安保的一系列措施。但同時(shí)，醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題要從源頭治理，盡可能地避免系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)和制度性缺陷。如果我們的服務(wù)體系繼續(xù)以賺取病人的錢為生存方式的話，就很難有好的醫(yī)患關(guān)系。所以在這個(gè)意義上，醫(yī)改就是對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系最根本的維護(hù)。
　　陳竺說(shuō)，要快點(diǎn)讓醫(yī)生重歸職業(yè)尊嚴(yán)和榮譽(yù)。不除掉以藥補(bǔ)醫(yī)的弊病，人們就會(huì)對(duì)整個(gè)衛(wèi)生行業(yè)失去信任。如果治療更加合理，如果沒(méi)有大處方、大檢查，就可以避免許多矛盾的激化。
　　陳竺特別強(qiáng)調(diào)，在以藥補(bǔ)醫(yī)制度下，醫(yī)藥衛(wèi)生隊(duì)伍的廉潔風(fēng)險(xiǎn)也很高。早一點(diǎn)改掉以藥補(bǔ)醫(yī)，快一點(diǎn)去除開(kāi)大處方的驅(qū)動(dòng)力，醫(yī)務(wù)人員就會(huì)早一點(diǎn)獲得安全感。反之，如果醫(yī)藥流通領(lǐng)域的“黑洞”不補(bǔ)上，那么原來(lái)的好醫(yī)院會(huì)倒下去，原來(lái)的好院長(zhǎng)和好醫(yī)生也可能會(huì)倒下去。所以醫(yī)改是保護(hù)和發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性的一個(gè)根本性措施。今年50%的縣級(jí)公立醫(yī)院革除以藥補(bǔ)醫(yī)的目標(biāo)一定要實(shí)現(xiàn)，這就為“十二五”期間基本完成縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，17個(gè)國(guó)家聯(lián)系公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的改革也必須大力推進(jìn)，北京、上海、深圳、廈門、鄂州、鎮(zhèn)江、蕪湖等城市已經(jīng)在“破冰”，今年其他城市也應(yīng)積極跟進(jìn)。若國(guó)家聯(lián)系公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市今明兩年基本實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)，全面革除以藥補(bǔ)醫(yī)，則2015年全國(guó)城市公立醫(yī)院綜合改革就可以推開(kāi)。這是看準(zhǔn)了的事情，要一推到底。
　　陳竺強(qiáng)調(diào)，革除以藥補(bǔ)醫(yī)的關(guān)鍵是補(bǔ)償渠道的暢通，即需要政府切實(shí)履行責(zé)任，保證應(yīng)有的各項(xiàng)財(cái)政投入；需要醫(yī)保在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和改革支付方式方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，使醫(yī)保真正成為公立醫(yī)院基本運(yùn)行的主要補(bǔ)償來(lái)源。同時(shí)，醫(yī)院自身也應(yīng)注意內(nèi)部挖潛，向管理要效益。
　　陳竺說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)榮譽(yù)感、成就感來(lái)自能夠把病人的病看好，能夠把健康送給每個(gè)居民，來(lái)自服務(wù)對(duì)象的信任。從根本上說(shuō)，這需要國(guó)民健康政策的保障，需要財(cái)政和醫(yī)保的支持。改革就要讓醫(yī)務(wù)人員有用武之地，讓醫(yī)生護(hù)士成為社會(huì)最為尊敬的職業(yè)之一。根治藥品流通領(lǐng)域的亂象，不僅能減少藥械和檢查的濫用，從而保證醫(yī)療安全，也能大幅度降低醫(yī)療成本；節(jié)約下來(lái)的醫(yī)保費(fèi)用在總額預(yù)付框架內(nèi)應(yīng)留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就確保了未來(lái)醫(yī)保的補(bǔ)償主要用于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)價(jià)值，讓他們獲得有尊嚴(yán)的、體面的收入。所以要堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，要堅(jiān)定不移地推動(dòng)醫(yī)改來(lái)贏得“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員得鼓舞”的“紅利”。

（責(zé)任編輯：秋彤）