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□ 張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

　　定義
　　腎氣不固證  是腎氣不足，封藏?zé)o權(quán)，固攝失職所表現(xiàn)的證候。故以膀胱失約，精關(guān)不固及帶脈、任脈失固為臨床特征。
　　腎不納氣證  腎氣虛弱，不能攝納，氣不歸元所表現(xiàn)的證候。常見呼吸急促，不足以息，動則尤甚等臨床表現(xiàn)。
　　病因
　　腎氣不固證  年高腎氣漸衰，或房勞過度，或久病重病，損耗腎氣，或小兒先天腎氣不足，以上諸因，均可導(dǎo)致腎氣虛衰，固攝失職。正如《諸病源候論》所說：“腎主水，勞傷之人，腎氣虛弱，不能藏水，故小便后水液不止而余瀝?！薄皠趥谀I，腎氣虛冷故也，腎主水而開竅于陰，陰為浮便之道，胞冷腎損，故小便白而濁也?！薄爸鞴撬瓒赜谀I，虛勞腎氣虛弱，故精液少也?！薄皠趥I虛不能藏于精，故因小便而精液出也?！?br /> 　　腎不納氣證  久病咳喘，耗傷肺氣，漸累腎臟，消耗腎氣，腎“納氣”作用減退；或房勞久病傷腎，或年高腎氣虛衰，均可導(dǎo)致腎氣不足，攝納無權(quán)，肺氣難續(xù)，發(fā)為喘證。正如《醫(yī)宗己任編》所說：“況喘癥之虛者，由元海無根，致腎氣不納?！?
　　病機
　　腎氣不固證  腎開竅于前后二陰，與膀胱互為表里，若腎氣不固，則?？杀憩F(xiàn)膀胱失約，小便的改變；腎主生殖，藏精，為封藏之本，腎氣虛則精關(guān)不固；婦女則表現(xiàn)為沖任、帶脈不固等疾患。因此，古人認(rèn)為：“《經(jīng)》曰：腎主大小便。又曰：腎司開闔。又曰：腎開竅于二陰?？梢娔I不但主小便，而大便之能開而復(fù)能閉者，腎操權(quán)也?！?《醫(yī)貫》) “腎精貴乎走澀，膀胱常欲氣化者也”(《重訂嚴(yán)氏濟生方》)?！澳I虛不能傳制水液，故隨飲隨小便?！薄靶”惆锥?，夜尿多，小便數(shù)，小便不通，小便難，遺尿，尿床皆由腎虛所致?！?《諸病源候論》)
　　腎不納氣證  肺主氣司呼吸，肺為氣之主，肺的呼吸要保持一定深度，須賴腎的納氣作用，才能防止呼吸表淺，故稱腎為氣之根。生理狀態(tài)下，肺的呼吸功能和腎的納氣功能協(xié)調(diào)配合，則呼吸通暢，正如《類證治裁》所說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉?！薄夺t(yī)碥》亦云：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深。肺司呼吸，氣之出入于是乎主之，且氣上升至肺而極，升極則降，由肺而降，故曰肺為氣主。腎主納氣，故丹田為下氣海，肺為氣主，故胸中為上氣海。”若腎氣虧虛，攝納無權(quán)，故表現(xiàn)為腎不納氣的證候。若氣虛日久，傷及陰液，則可出現(xiàn)腎之氣陰兩虛的證候，除兼見腎氣虛的表現(xiàn)外，尚有口干心煩，面赤，手足心熱，氣短息促，舌紅，脈細數(shù)的表現(xiàn)。若喘久不愈，必傷于心，心失其主血脈功能，則血行不暢，瘀阻于內(nèi)，而見心悸，口唇、爪甲、舌、顏面青紫，脈結(jié)代等癥。若喘促持續(xù)不解，氣損及陽，陽虛而氣脫，則形成孤陽外越的病理轉(zhuǎn)歸。故《醫(yī)貫》說：“真元耗損喘，出于腎氣之上奔。其人平日若無病，但覺氣喘，非氣喘也，乃氣不歸元也。視其外證，四肢厥逆，面赤而煩躁惡熱，似火非火也，乃命門真元之火離其宮而不歸也。察其脈，兩寸雖浮大而數(shù)，兩尺微而無力。或似有而無為辨耳。”總之，腎不納氣證候，除具備“喘”的特點外，尚有肺腎氣虛的表現(xiàn)，若進一步發(fā)展，則可形成氣陰兩虛，或累及于心，心血瘀阻，甚則虛陽外脫的危證。
　　鑒別要點
　　腎氣不固證  腰膝酸軟，面色白而少華，神疲倦怠，聽力減退，小便清長而頻數(shù)，余瀝不凈，甚則尿失禁，遺尿。男子早泄遺精，女子白帶清稀量多，或胎動易滑，舌淡苔白，脈沉弱。以膀胱失約，精關(guān)不固，沖任帶脈失固和腎氣虛證共見為臨床特征。
　　腎不納氣證  咳喘氣急，不足以息，呼多吸少，氣不接續(xù)，動則尤甚，不得平臥，張口抬肩，語聲低微，腰膝酸軟，神疲倦怠，自汗，舌淡苔白，脈沉弱。以久病咳喘，呼吸氣急，喘不得臥，動則尤甚和肺腎氣虛證共見為臨床特征。
　　鑒別分析
　　腎氣不固證和腎不納氣證，均屬腎氣虛的范疇，即以腎氣虛為共同的病理基礎(chǔ)。故具備腰膝酸軟，神疲倦怠，舌淡苔白，脈沉弱的共同癥狀。但二者因病機演變趨勢不同，故臨床表現(xiàn)各異。
　　腎氣不固證  因腎氣不足，腰府骨骼失養(yǎng)，故腰膝酸軟，“徐東皋曰：腰者腎之外候，一身所持以轉(zhuǎn)移闔辟者也。蓋諸脈皆貫于腰而絡(luò)于腰脊，腎氣一虛，腰必痛矣”(《景岳全書》)。腎開竅于耳，腎元虧虛，氣血不能上榮清竅，則聽力減退；氣虛則神疲倦怠，面色白而少華。腎開竅于二陰，與膀胱互為表里，腎氣虛，膀胱失約，水泉不藏，導(dǎo)致小便清長而頻數(shù)，甚則尿失禁。正如《諸病源候論》所說：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也，腎主水，其氣下通于陰。腎虛下焦冷，不能溫制水液，故小便不禁?！蹦I虛，無力將膀胱尿液排空，故余瀝不凈，《圣濟總錄》認(rèn)為：“虛勞小便余瀝者，腎氣虛弱，而膀胱不利故也，膀胱不利，則氣不能化，氣不化，則水道不通，故小便后有余瀝?！比粜耗I氣未充，脬氣不固，則可見遺尿。“腎與膀胱俱虛，內(nèi)氣不充，故脬中自滑，所出多而色白，是以遇夜而陰虛愈多”(《仁齋直指方》)，腎藏精，須賴腎氣之固攝，方精不外泄，若腎氣不足，腎失閉藏、封蟄之職，精關(guān)不固，則早泄滑精，正如《諸病源候論》所說：“腎氣虛損，不能藏精，故精遺失，其病小腹弦急，陰頭寒，目眶痛，發(fā)落?！眿D女則帶脈失固，而見白帶清稀量多；沖任不固，則胎動易滑。舌淡苔白，脈沉弱，均為氣虛之象。
　　腎不納氣證  “《仁齋直指》云：肺出氣也，腎納氣也。肺為氣之主，腎為氣之本”(《顧氏醫(yī)鏡》)。若腎氣虛衰，則攝納無權(quán)，下焦元氣根本不固，氣不歸元，肺失清肅，氣逆于上，導(dǎo)致咳喘氣急，不足以息，呼多吸少，氣不接續(xù)，動則尤甚，張口抬肩，不得平臥?！罢撛唬悍螝獯闭?，肺腎氣虛，因中寒濕至陰之氣所為也。肺為五臟之華蓋，腎之脈入肺中，故下虛上實，則氣道奔迫，肺葉高舉，上焦不通，喘急不得安臥”(《圣濟總錄》)。語聲低微，腰膝酸軟，神疲倦怠，自汗，舌淡苔白，脈沉弱，皆為肺腎氣虛之象。
　　腎氣不固證與腎不納氣證，就其臨床癥狀而言，腎氣不固證，以膀胱失約，精關(guān)不固，沖任帶脈失于固攝和氣虛功能減退為病機特點。如膀胱失約，則小便清長而頻數(shù)，余瀝不凈，甚則尿失禁，遺尿；精關(guān)不固，則男子早泄遺精；沖任帶脈失于固攝，則白帶清稀量多，或胎動易滑；氣虛，功能減退諸癥是本證和腎不納氣證的共同表現(xiàn)，前已述及。腎不納氣證，是以腎元不固，不納肺氣，氣逆上奔和肺腎氣虛證為病機特點。如氣不歸根，逆氣上奔，則咳喘氣急，不足以息，呼多吸少，氣不接續(xù)，動則尤甚，不得平臥，張口抬肩。本證與腎氣不固證，均有腎氣虛的表現(xiàn)(前已述及)，然本證還有肺氣虛的自汗、語聲低微等表現(xiàn)。
　　腎氣不固證與腎不納氣證，就其病機病勢而言，前者主要病機是腎氣不足，固攝無權(quán)，膀胱失約，精囊、沖任帶脈失于固攝封藏，功能活動減退。后者主要病機是腎元虛憊，不納肺氣，肺失清肅，氣逆上奔，氣不歸元，肺氣不足，功能減退。前者病變臟腑主要在腎，影響膀胱，屬下焦腎氣虛證。后者病變臟腑主要在肺腎，先有肺氣不足而漸損腎氣，屬上盛下虛證。逆氣壅遏于上，腎之真元虧乏于下，終致虛陽外脫的危候。腎氣不固證與腎不納氣證，均屬腎氣虛的不同病理分類，腎不納氣證較之腎氣不固證病情重，也可伴有腎氣不固的臨床表現(xiàn)。
　　腎氣不固證與腎不納氣證，就其病因病史而言，二者均有勞傷腎氣的病因，但前者?？梢娪诶夏昴I衰或小兒腎氣未充，后者常有久病咳喘的病史。
　　腎氣不固證，治療益補腎益氣固攝，方用桑螵蛸散(《本草衍義》)；腎不納氣證，治療宜補腎納氣，方用參蛤散(《濟生方》)或都氣丸(《醫(yī)宗己任編》)。

（責(zé)任編輯：秋彤）