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□ 趙春杰

　　近年來，由于人們的生活、工作方式及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，導(dǎo)致心血管疾病成為影響人類健康的無形殺手。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2007年發(fā)布的報告，2005年全球因心血管疾病死亡的人數(shù)為1750萬，在每3個死亡的病例中，就有1人死于心血管疾病。預(yù)計到2020年，因心血管疾病死亡人數(shù)將增加至2500萬，心血管疾病已成為人類健康的最大威脅。控制心血管疾病的流行和蔓延，是現(xiàn)階段及今后很長一段時期全球的共同目標。在心血管疾病的防治過程中，藥物治療是非常重要的手段之一，常用的藥物包括抗高血壓藥、抗動脈粥樣硬化藥、抗慢性心功能不全藥、抗心律失常藥及抗心絞痛藥。
　　抗高血壓藥物
　　高血壓為常見病，不僅發(fā)病率高，而且常引起心、腦、腎等并發(fā)癥，是腦卒中、冠心病的主要因素。2003年5月，美國國家高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療委員會第七次報告(JNC 7)，強調(diào)了控制高血壓的重要性。處于高血壓預(yù)防領(lǐng)先地位的歐美國家發(fā)布的報告顯示，通過全民參與的、積極的預(yù)防和治療(包括藥物與非藥物性)，的確能使高血壓發(fā)病率及并發(fā)癥下降50％以上。依據(jù)世界衛(wèi)生組織及國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)有關(guān)新觀念，為保障人類健康，有效地控制高血壓，須為高血壓治療提供最有效的治療方案。
　　高血壓降壓目標
　　一般情況下將血壓降至140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。老年患者的收縮壓應(yīng)降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者降壓目標是控制在130/80mmHg以下。治療高血壓的同時，干預(yù)所有可逆性危險因素，如吸煙、血脂異常或糖尿病，并適當處理患者同時存在的各種臨床情況，其目的是最大限度地降低心血管病的病死率和致殘率。
　　抗高血壓藥物的合理使用
　　初始藥物治療 　原則上應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇不同藥物，而不強調(diào)一線藥物的作用，堅持以個體化為治療原則。WHO推薦的一線藥物選擇順序為:利尿劑、β-受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、鈣拮抗劑以及α-受體阻斷劑。美國JNC推薦的一線藥物的選擇順序為:利尿劑、β-受體阻斷劑、鈣拮抗劑、ACEI以及α-受體阻斷劑。WHO-ISH認為，任何一類藥物均可作初始藥物。美國國家聯(lián)合委員會(JNCVI)報告指出，患者的初始治療，如果沒有用其他藥物指征，應(yīng)選擇利尿劑或β-受體阻斷劑。因為大量隨機對照臨床試驗證明，這兩種藥物能顯著降低患者的發(fā)病率和病死率，如不耐受或無效時，再使用ACEI、鈣通道阻滯劑、α-受體阻斷劑。選擇上提倡每天1次的長效制劑。其優(yōu)點在于：患者易于接受；比短效制劑降壓作用更持久、更平穩(wěn)，可保護靶器官；可避免服用短效制劑患者因漏服或夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高而導(dǎo)致心血管性猝死的發(fā)生。
　　小劑量聯(lián)合用藥 　藥物治療從小劑量開始以減少不良反應(yīng)。如果患者對單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達到目標，應(yīng)當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量。如第一個藥物的療效反應(yīng)很差或耐受性差，可換另一個藥物，而非加大第一個藥物的劑量或加用第二個藥物。同時應(yīng)考慮小劑量聯(lián)合用藥，可通過聯(lián)合用藥最大限度地降低血壓，并將可能存在的與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)減少到最小。
　　根據(jù)時辰藥理學(xué)原理使用藥物　 人體血壓在24小時中呈現(xiàn)有規(guī)律的周期性波動。每天清晨血壓升高并逐漸達到最高峰，然后逐漸下降，下午血壓較為平穩(wěn)，到夜間入睡后血壓自行調(diào)節(jié)下降。這是高血壓患者在清晨容易發(fā)生腦出血致死而在夜間又易發(fā)生腦血栓的原因。傳統(tǒng)的降壓藥的服用方法，將每天藥量分3次服用。這種服用方法存在許多弊端，如早晨血壓較高，服用量不足，難以達到理想的降壓效果，而午后尤其是傍晚服藥，又可導(dǎo)致血壓大幅度降低，容易發(fā)生危險?，F(xiàn)已探討出一種新的根據(jù)時辰藥理學(xué)原理使用抗高血壓藥物的方法，即將每天藥量在早晨頓服。這不但可有針對性地對抗血壓升高，預(yù)防腦出血，而且可控制和預(yù)防夜間睡眠時血壓下降過多，從而保持血壓穩(wěn)定。
　　不可突然停藥 　中樞性抗高血壓藥如α-甲基多巴、可樂定等治療高血壓藥，在血壓降至正常后突然停藥，血壓可在短期內(nèi)急劇升高，達到或超過治療前水平，并出現(xiàn)出汗、面部潮紅、易激動、頭痛、惡心、心動過速等交感神經(jīng)活動亢進表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生高血壓危象、腦出血。為預(yù)防停藥反應(yīng)，患者未經(jīng)醫(yī)師許可，不能突然停藥。如醫(yī)師認為有必要停藥時，也必須密切觀察和監(jiān)護，以防意外事故的發(fā)生。還有β-受體阻斷藥，長期服用普奈洛爾等β-受體阻斷劑治療高血壓伴心絞痛的患者，突然停藥后可出現(xiàn)心絞痛癥狀加重，導(dǎo)致心肌梗死與猝死。為防止停藥反應(yīng)，心絞痛患者撤除β-受體阻斷劑時必須由醫(yī)師小心監(jiān)護2~3周，并逐漸減少劑量直至最后停藥。
　　常用抗高血壓藥物的特點
　　利尿劑　 臨床試驗發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑比大劑量更能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生及逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。吲達帕胺作為非噻嗪類利尿藥，除利尿作用外，還有鈣拮抗作用，降壓溫和、療效確切，對心臟有保護作用，對糖、脂質(zhì)代謝無不良作用，為一長效理想降壓藥。
　　β-受體阻斷劑　 大規(guī)模臨床試驗證明，β-受體阻斷劑可減少冠心病事件，對心肌梗死具有二級預(yù)防作用。例如，比索洛爾治療心力衰竭患者，若謹慎給藥，逐漸加量，患者能很好耐受并改善心功能。
　　鈣拮抗劑　 以血管選擇性最強的二氫吡啶類藥物應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病取得了良好效果。服用尼群地平2~3年后，對心血管系統(tǒng)具有保護效應(yīng)，腦卒中的發(fā)生率較小，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預(yù)防腦卒中的益處。（一）

（責(zé)任編輯：秋彤）