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　　國(guó)家醫(yī)療保障局等九部門(mén)日前印發(fā)《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施意見(jiàn)》，意味著國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作進(jìn)入新階段（11城市聯(lián)盟簡(jiǎn)稱(chēng)“4+7”試點(diǎn)，25省份聯(lián)盟簡(jiǎn)稱(chēng)“4+7”擴(kuò)圍），該項(xiàng)試點(diǎn)工作已經(jīng)覆蓋大陸31個(gè)省（市、區(qū)），成為當(dāng)下醫(yī)改“熱點(diǎn)話(huà)題”，引起社會(huì)各方關(guān)注評(píng)議，其相關(guān)內(nèi)容規(guī)則已為同行們所熟知，不再贅述。筆者作為2018年12月6日“4+7”試點(diǎn)和2019年9月24日“4+7”擴(kuò)圍，兩批次“藥品集中采購(gòu)信息公開(kāi)大會(huì)”現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證者，結(jié)合個(gè)人學(xué)習(xí)認(rèn)知和調(diào)研考察，擬談?wù)勗擁?xiàng)試點(diǎn)工作在深化醫(yī)改和健康中國(guó)戰(zhàn)略中的價(jià)值思考，以便促進(jìn)該項(xiàng)改革試點(diǎn)工作的實(shí)施與總結(jié)。
　　一、原有政策經(jīng)驗(yàn)的集成，深化醫(yī)改的創(chuàng)新
　　（一）政策方面：“4+7”試點(diǎn)及其擴(kuò)圍的諸多形式內(nèi)容，既往國(guó)家政策均有表述。例如，2015年，《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）明確提出，“公開(kāi)透明、分類(lèi)采購(gòu)、招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”的總體思路原則，鼓勵(lì)“探索跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)的多種形式”等；2016年，《關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕8號(hào)）首次要求，“同品種藥品通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，在藥品集中采購(gòu)等方面不再選用未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種”等；2017年，《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)）規(guī)定，“將通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品，納入與原研藥可相互替代藥品目錄”，“加快按通用名制訂醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，盡快形成有利于通過(guò)一致性評(píng)價(jià)仿制藥使用的激勵(lì)機(jī)制”等。
　　（二）實(shí)踐方面：在帶量采購(gòu)方面，2014年12月，上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所發(fā)布《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中帶量招標(biāo)采購(gòu)公告》，開(kāi)啟了上海市第一批藥品集中帶量采購(gòu)工作。在跨區(qū)域聯(lián)盟方面，2016年9月，福建省三明市衛(wèi)生計(jì)生委（醫(yī)改辦），邀請(qǐng)了浙江、河北、江西等省份15個(gè)城市及28個(gè)縣的相關(guān)代表，召開(kāi)藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)三明聯(lián)盟第一次聯(lián)席會(huì)議，成立了三明聯(lián)盟藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)平臺(tái)。
　?。ㄈ﹦?chuàng)新方面：縱觀國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作的相關(guān)政策及實(shí)操流程，大多包涵在既往國(guó)家政策文件和地方實(shí)踐之中。其創(chuàng)新表現(xiàn)為，其一，組織方式創(chuàng)新：加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，2018年11月，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議審議通過(guò)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》；堅(jiān)持市場(chǎng)機(jī)制和政府作用相結(jié)合，創(chuàng)造性提出“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”的總體思路。其二，遵從創(chuàng)新規(guī)律：以問(wèn)題為導(dǎo)向，“集成”已有政策和地方經(jīng)驗(yàn)，遵循實(shí)踐中來(lái)；“4+7”擴(kuò)圍試點(diǎn)后，25種藥品集中帶量采購(gòu)已經(jīng)覆蓋全國(guó)31個(gè)省份，包括11城市聯(lián)盟“4+7”試點(diǎn)、福建省和河北省價(jià)格聯(lián)動(dòng)試點(diǎn)、25省份“4+7”擴(kuò)圍試點(diǎn)，三類(lèi)模式四種量?jī)r(jià)并存，改革尊重實(shí)踐，堅(jiān)持實(shí)踐、實(shí)踐、再實(shí)踐的創(chuàng)新路徑。
　　該項(xiàng)試點(diǎn)，以凝練過(guò)的現(xiàn)有政策集成為基礎(chǔ)，以地方創(chuàng)新實(shí)踐為支撐，遵從繼承—發(fā)展、實(shí)踐—?jiǎng)?chuàng)新—再實(shí)踐的基本路徑，開(kāi)展國(guó)家試點(diǎn)探索帶量采購(gòu)機(jī)制，既是傳承更是創(chuàng)新。
　　二、價(jià)值醫(yī)療的有益實(shí)踐，戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)的有益探索
　　（一）發(fā)現(xiàn)價(jià)格：價(jià)值醫(yī)療簡(jiǎn)言之，就是具有性?xún)r(jià)比的醫(yī)療服務(wù)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)藥品價(jià)格既有虛低，更多為虛高。不知道真實(shí)價(jià)格，何談“價(jià)值醫(yī)療”？《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕2號(hào)）指出，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)的重要目標(biāo)任務(wù)，就是“探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制”。事實(shí)證明，“4+7”試點(diǎn)入選的25個(gè)品種，與11個(gè)試點(diǎn)城市2017年同種藥品最低采購(gòu)價(jià)相比平均降幅52%；“4+7”擴(kuò)圍與“4+7”試點(diǎn)中選價(jià)格相比，再平均降幅25%。
　?。ǘ┍Ｕ腺|(zhì)量：“4+7”試點(diǎn)及其擴(kuò)圍試點(diǎn)，中標(biāo)采購(gòu)的藥品皆為通過(guò)國(guó)家一致性評(píng)價(jià)的仿制藥或原研藥，皆為世界知名企業(yè)或國(guó)內(nèi)知名企業(yè)。藥品作為特殊商品，第三方付費(fèi)機(jī)制下，“高質(zhì)量”不是高價(jià)格購(gòu)買(mǎi)出來(lái)的，而是依賴(lài)嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)價(jià)和嚴(yán)厲的專(zhuān)業(yè)監(jiān)管出來(lái)的，“低價(jià)格≠低質(zhì)量”。即使在醫(yī)療“高消費(fèi)”的美國(guó)，其國(guó)民使用的處方藥中80%是“低價(jià)”仿制藥；國(guó)際品牌原研藥品，專(zhuān)利保護(hù)期后“斷崖式降價(jià)”現(xiàn)象普遍，為了維護(hù)市場(chǎng)份額，其價(jià)格往往只有原來(lái)的十分之一。
　?。ㄈ└纳粕鷳B(tài)：長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗現(xiàn)象屢禁不止，行業(yè)生態(tài)廣泛遭受弊詬。“4+7”試點(diǎn)及其擴(kuò)圍試點(diǎn)，以滿(mǎn)足臨床用藥需要保障供應(yīng)為導(dǎo)向，將“藥品集中采購(gòu)”與“臨床使用”貫通，讓企業(yè)回歸創(chuàng)新生產(chǎn)，藥品回歸治病功能，醫(yī)生回歸服務(wù)本色，重構(gòu)以患者為中心的醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)模式。
　　保障藥品質(zhì)量供應(yīng)，維護(hù)醫(yī)藥醫(yī)療生態(tài)，是實(shí)施醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)的前提；通過(guò)醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)，促進(jìn)市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)，為臨床價(jià)值醫(yī)療奠定基礎(chǔ)。
　　三、“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的切入點(diǎn)，倒逼醫(yī)藥行業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)
　?。ㄒ唬┩七M(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革持續(xù)：“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”早已成為多方共識(shí)，但國(guó)家層面一直缺乏“著力點(diǎn)”。自國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)開(kāi)始，國(guó)家相關(guān)部委精準(zhǔn)“咬合”施策，地方“聯(lián)動(dòng)”，各方數(shù)據(jù)顯示，“4+7”試點(diǎn)工作平穩(wěn)，已有成效好于預(yù)期，有望通過(guò)“騰籠換鳥(niǎo)”，理順醫(yī)藥醫(yī)療價(jià)格體系，均衡醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保利益，推進(jìn)醫(yī)改可持續(xù)發(fā)展。
　?。ǘ┑贡漆t(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展：雖然只有25個(gè)品種，歷經(jīng)“4+7”試點(diǎn)和“4+7”擴(kuò)圍試點(diǎn)的集中帶量采購(gòu)，以及福建、河北的價(jià)格聯(lián)動(dòng)采購(gòu)，在醫(yī)藥行業(yè)已近出現(xiàn)“一石激起千層浪”效應(yīng)。仿制藥“一致性評(píng)價(jià)”加速、企業(yè)重組并購(gòu)正在布局、金融資本看好醫(yī)藥創(chuàng)新市場(chǎng)預(yù)期，“銷(xiāo)售為王”的時(shí)代正在被“質(zhì)量規(guī)?！?、“創(chuàng)新研發(fā)”理念替代，有望改變“多、散、小、差、亂”的行業(yè)局面，提升我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。
　　通過(guò)試點(diǎn)，降低企業(yè)交易成本，提高企業(yè)生產(chǎn)預(yù)期，大幅降低藥品虛高價(jià)格，撬動(dòng)了公立醫(yī)院綜合改革，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，走質(zhì)量、規(guī)模和創(chuàng)新發(fā)展之路。
　　四、結(jié)語(yǔ)
　　（一）堅(jiān)定信念：國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方向正確，總體路徑可行，尚有諸多“關(guān)鍵點(diǎn)”和“技術(shù)參數(shù)”需要探索。“4+7”擴(kuò)圍建立在11城市“4+7”試點(diǎn)基礎(chǔ)之上，更是針對(duì)“4+7”試點(diǎn)中的問(wèn)題進(jìn)行改革完善。醫(yī)改是世界性難題，隨著“4+7”試點(diǎn)周期演進(jìn)，以及“4+7”擴(kuò)圍全面鋪開(kāi)，還會(huì)出現(xiàn)可預(yù)見(jiàn)和不可預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題。因此，這項(xiàng)改革需要堅(jiān)定信念，需要改革者的“審慎”和社會(huì)的“包容”。
　?。ǘ撛趩?wèn)題：以“4+7”擴(kuò)圍試點(diǎn)為例。其一，非獨(dú)家中選模式，在克服了獨(dú)家產(chǎn)品中選潛在問(wèn)題的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致臨近省份同品種供應(yīng)價(jià)格不同，出現(xiàn)制度不公平現(xiàn)象；其二，從“4+7”試點(diǎn)城市中標(biāo)產(chǎn)品快速放量現(xiàn)象看，“4+7”擴(kuò)圍試點(diǎn)機(jī)構(gòu)層次更加多元復(fù)雜，受帶量采購(gòu)約束與激勵(lì)誘導(dǎo)，臨床過(guò)度用藥與不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)增加；其三，“4+7”擴(kuò)圍試點(diǎn)，涵蓋大量農(nóng)村基層機(jī)構(gòu)，對(duì)于再次“斷崖式降價(jià)”的中選產(chǎn)品而言，其流通配送成本不容忽視，增加了農(nóng)村偏遠(yuǎn)基層藥品供應(yīng)保障風(fēng)險(xiǎn)。
　?。ㄈ?duì)策建議：其一，加快醫(yī)保支付方式改革，催生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力，落實(shí)合理“結(jié)余留用”政策，所謂“合理”是保障醫(yī)療質(zhì)量療效前提下，少用藥、節(jié)約用藥，而不是簡(jiǎn)單使用更多“中選藥”；其二，盡快完善藥品集中采購(gòu)和使用政策，增加國(guó)家區(qū)域性藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，調(diào)動(dòng)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)療聯(lián)合體的積極作用；其三，結(jié)合國(guó)家區(qū)域經(jīng)濟(jì)規(guī)劃，指導(dǎo)制定醫(yī)藥行業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展規(guī)劃，合理空間布局，引導(dǎo)形成若干既能更好滿(mǎn)足國(guó)內(nèi)需求、又具備國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力“走出去”的產(chǎn)業(yè)集群。（作者：武漢大學(xué)全球健康研究中心 毛宗福 陳磊 楊瑩）

（責(zé)任編輯：秋彤）