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陳明雁 段文利 郭晶

CFP

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　　近年來，“精準醫(yī)學(xué)”可謂是醫(yī)學(xué)界最火爆的關(guān)鍵詞之一。當(dāng)前，隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，精準醫(yī)療逐漸成為可能。精準醫(yī)學(xué)是如何改變甚至顛覆傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的？精準醫(yī)療又能讓患者得到哪些實實在在的益處？精準醫(yī)學(xué)時代的開啟是否會給人類健康帶來革命性變化？本文通過剖析北京協(xié)和醫(yī)院的多項成功案例，讓公眾對精準醫(yī)學(xué)有一個更為清晰、直觀的感受，了解精準醫(yī)療怎樣在臨床中使患者受益。
    關(guān)鍵詞一：早
    癌王、先天性疾病有望早發(fā)現(xiàn)
　　胰腺癌是“癌中之王”，它是惡性程度最高的消化道腫瘤，5年生存率低于5%。該病不僅惡性度高，而且現(xiàn)階段缺乏早期發(fā)現(xiàn)的診斷指標，因此，患者常常錯過最佳治療時機，多數(shù)患者一經(jīng)確診就已是中晚期。也正是因為這樣，全球的胰腺外科醫(yī)生都在尋找能夠早期精確診斷胰腺癌的方式。
　　2015年6月25日，國際外科學(xué)頂級雜志《外科學(xué)年鑒》在線發(fā)表了一項中國的研究成果——循環(huán)血miRNAs可用于鑒別診斷胰腺癌，有望成為胰腺癌的新型微創(chuàng)診斷標志物。該成果由北京協(xié)和醫(yī)院院長趙玉沛院士、外科張?zhí)降嚷?lián)合了國內(nèi)6個胰腺中心共同完成，他們收集了454名術(shù)前胰腺疾病及健康人的外周血樣品，開展了探索期、小樣本驗證期、大樣本驗證期的三階段、多中心臨床研究。之后，課題組又從全國收集的360例血液標本中，進一步發(fā)現(xiàn)了新標志物在鑒別胰腺癌與正常人、慢性胰腺炎時，敏感性與特異性不亞于經(jīng)典的血清學(xué)標志物。這一發(fā)現(xiàn)有望早期并微創(chuàng)鎖定胰腺癌。
　　不僅如此，北京協(xié)和醫(yī)院與復(fù)旦大學(xué)、首都兒科研究所、美國貝勒醫(yī)學(xué)院等單位合作，鎖定了先天脊柱側(cè)凸重要致病基因。該病是由于胚胎期脊柱發(fā)育異常導(dǎo)致的三維畸形，是造成青少年殘疾的主要疾病之一。協(xié)和醫(yī)院骨科邱貴興院士及其團隊與國內(nèi)外多家單位合作，采用先進的比較基因組雜交芯片技術(shù)，在國際上首次解析了先天性脊柱側(cè)凸患者的全基因組拷貝數(shù)變異，發(fā)現(xiàn)散發(fā)先天性脊柱側(cè)凸患者的基因組存在的缺失，并將缺失區(qū)域內(nèi)的基因確認為致病基因，此舉為先天性脊柱側(cè)凸早期診斷及遺傳咨詢等提供了理論依據(jù)。
    關(guān)鍵詞二：準
    疑難、罕見病患者得以確診
　　三年前，安徽的趙先生出現(xiàn)不明原因的骨痛、膝蓋痛、腰痛等，疼得連身都翻不了，他多方求醫(yī)卻沒能查明原因。最后在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，被確診為腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化癥。
　　“該病往往是身體某部位長了一個腫瘤，雖然通常是良性，病灶也不大，卻能造成體內(nèi)嚴重的磷和維生素D代謝紊亂，導(dǎo)致全身骨骼礦化異常，出現(xiàn)骨骼疼痛和變形，致畸致殘?！睋?jù)協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科夏維波介紹，全球有文獻報道的腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化癥僅300多例，而在協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的就有100多例。該病診斷困難，最大的難點就是病灶非常隱蔽，僅約10%的患者能夠通過常規(guī)方法找到病因。為此，協(xié)和醫(yī)院成立了以內(nèi)分泌科、骨科、核醫(yī)學(xué)科、放射科、耳鼻喉科、口腔科和病理科等組成的代謝性骨病多科協(xié)作團隊，可對此類疾病進行精準診斷、精準定位和精準治療。
　　同時，在核醫(yī)學(xué)科朱朝暉等人的潛心研究下，協(xié)和醫(yī)院于2012年建立了一種新的PET/CT診斷方法。該方法是利用這種腫瘤大量表達生長抑素受體的特征，以鎵-68標記“奧曲肽”作為特異的分子探針，注射到患者體內(nèi)后，其會自動尋找腫瘤，并在腫瘤中聚集，最后通過正電子發(fā)射斷層掃描及計算機成像，進而精準地找出隱藏在體內(nèi)的特殊腫瘤。據(jù)了解，通過手術(shù)，趙先生的病痛解除了，重新站立、行走甚至恢復(fù)正常生活和工作，都將不再是個遙遠的夢。而對于同樣飽受此類疾病折磨的患者來說，精準醫(yī)療為他們點亮了希望之光。
　　針對罕見肺部疾病，精準醫(yī)療也有了多項新突破。囊性纖維化一直被認為是歐美白種人獨有且常見的常染色體隱性遺傳病，在亞洲及中國罕見，因此，中國對該病的研究幾乎是空白。但北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)系通過研究發(fā)現(xiàn)，該病在我國人群中的發(fā)病情況可能并不少，如何篩查是關(guān)鍵。通過團隊建立發(fā)汗試驗和基因檢查，診斷出7例中國囊性纖維化患者。這一研究發(fā)現(xiàn)，基于歐美患者建立的篩查平臺可能對中國裔患者并不適用，研究還揭示了我國大量該病患者的冰山一角，通過建立新的篩查平臺，將使更多患者得到及時診斷和治療。
　　而對于肺泡蛋白沉積癥，過去只能采取創(chuàng)傷性肺活檢手段進行確診，協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任徐凱峰等通過對照研究，自制出一種自身抗體診斷試劑盒，使90%以上的患者不必活檢即可確診，顛覆了傳統(tǒng)的診斷流程。
    關(guān)鍵詞三：能
    高致死性疾病有了治療新方法
　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多發(fā)于育齡期婦女的自身免疫性疾病，具有高致殘率和致死率。近10年的數(shù)據(jù)顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的10年至15年生存率僅為80%。該病發(fā)病機制復(fù)雜，目前國內(nèi)主要靠激素和免疫抑制劑來進行治療，但特異性低，毒副作用大，容易繼發(fā)感染、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。國際上也僅有一個針對靶點的藥物獲批用于臨床，遠不能滿足臨床治療需求。北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科張烜帶領(lǐng)研究組，初步鎖定狼瘡治療新靶點。這一研究成果得到了國際學(xué)界高度評價，《科學(xué)·轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》雜志將該研究成果作為封面文章刊登，此舉將對紅斑狼瘡的治療起到推動作用。
　　卵巢癌是死亡率最高的女性生殖器官惡性腫瘤，超過70%的患者就診時已進入晚期。雖然目前已建立起在理想腫瘤細胞減滅術(shù)的基礎(chǔ)上，輔助紫杉醇+鉑類化療的治療策略，但該病的5年存活率仍徘徊在30%左右，究其原因發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞對化療藥物產(chǎn)生耐藥性是主要的原因之一。為此，協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科潘凌亞等于2000年開始，致力于尋找卵巢癌的化療耐藥機制。課題組通過不懈努力，終于發(fā)現(xiàn)卵巢癌鉑類耐藥標記蛋白。在此研究基礎(chǔ)上，又研制出診斷試劑盒。自此，醫(yī)生對卵巢癌耐藥患者的化療方案有了新選擇。
    關(guān)鍵詞四：獨
    讓不治之癥成為慢性病
　　精準醫(yī)療的最高境界是為每位患者量體裁衣，制定個性化的治療方案。
　　協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科通過多年摸索，嘗試針對每一位艾滋病患者，采取“協(xié)和模式”的個性化醫(yī)療方案。該模式綜合考慮患者的年齡、性別、肝腎功能、艾滋病病毒量、CD4值、是否合并乙肝、是否耐藥、精神情況、經(jīng)濟條件等，根據(jù)國內(nèi)外艾滋病研究的進展，在完善的患者管理數(shù)據(jù)庫支持下，給出了最適合某一位患者的用藥方案。并且在初次給藥后，還分別以1個月、3個月和6個月為期，將病毒量、CD4值等與治療前、前次治療的指標進行比對，監(jiān)測患者是否出現(xiàn)耐藥或療效不佳，從而及時改變或優(yōu)化治療方案。
　　據(jù)協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生介紹，為制定這種個性化診療方案，他們開展了多項科學(xué)研究，揭示了艾滋病患者多項用藥禁忌，提出了多類抗艾藥物的副作用應(yīng)對方案，有效防控艾滋病篩選高危指標等。在這些數(shù)據(jù)的支持下，不僅可以開展高效有序的協(xié)作診療和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，還實現(xiàn)了艾滋病患者從就診、會診、隨診到風(fēng)險評估及綜合干預(yù)的全流程、示蹤化、個案化的綜合管理與診治研究新模式。
　　調(diào)查結(jié)果顯示，該模式使艾滋病患者隨訪率達到99%；患者服藥依從性提升至99.2%，顯著高于國際理想服藥依從性的95%；因藥物副作用更換方案的患者僅為7.6%，低于國內(nèi)18.7%的平均水平；治療后的病毒完全抑制率達96%，有效抑制率達100%；患者的機會感染率由治療前的34.7%降至1.8%，年病死率低于0.3%，達世界領(lǐng)先水平。不僅如此，98%的患者完全回歸社會，可以正常工作、生活。
　　可以看到，這個精準治療的模式，讓艾滋病成為像高血壓、糖尿病那樣的內(nèi)科慢性病，不再是不治之癥。

（責(zé)任編輯：秋彤）