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本報駐美國記者 李曉宏

　　2013年10月10日，醫(yī)改法案支持者在加州示威，抗議政府停擺。支持者舉著標語牌“奧巴馬醫(yī)改有用”“結(jié)束茶黨導致的政府停擺”。人民視覺

2012年6月28日，反對者抗議“奧巴馬醫(yī)改”違憲。人民視覺

　　奧巴馬醫(yī)改核心舉措“在線醫(yī)保交易平臺”自上線以來漏洞頻出，導致民眾怨聲載道。人民視覺

　　2012年6月28日，美國紐約醫(yī)護人員舉行抗議活動，反對醫(yī)院裁員和醫(yī)保削減?？棺h者舉著標語牌呼吁“保留紐約州立大學下州醫(yī)學院的工作”。人民視覺

　　被輿論視為“美國社會保障體系45年來最大變革”的“奧巴馬醫(yī)改”實施已近一年，但美國社會圍繞醫(yī)改的分歧仍然很大，奧巴馬的個人支持率也因此大受影響。改革本意在彰顯社會效率與公平、實現(xiàn)全民醫(yī)保，為什么舉步維艱？美國醫(yī)療體制的痼疾何在？
　　　　　　
　　天價醫(yī)療費用——
　　醫(yī)療體系私有化、壟斷化導致醫(yī)藥定價缺乏透明度
　　家住康涅狄格州斯坦福市的珍妮斯失業(yè)已一年，沒有醫(yī)保。前年夏天，她突然感到胸口疼，被救護車送到距家約6公里的斯坦福醫(yī)院。經(jīng)過幾小時診斷，被告知是消化不良后就被打發(fā)走了。然而，這個簡短的診斷竟花了她2.1萬美元：救護車費用995美元、醫(yī)生診斷費3000美元、醫(yī)院診療費1.7萬美元。
　　“美國是個‘病不起’的國家。”來紐約10余年的張女士感慨，美國醫(yī)院的房子大、設(shè)施好，但收費也貴。前段時間，她做宮外孕手術(shù)，從下午2時到醫(yī)院至第二天一早離開，花費2.8萬美元。
　　假如不幸罹患癌癥，治療費將是天文數(shù)字。42歲的肖恩·雷基患上非霍奇金淋巴癌，慕名前往著名的安德森癌癥中心求治。因剛開始科技創(chuàng)業(yè)，他沒錢購買價格較貴、保險范圍廣的綜合健康保險，只得借錢治病。僅檢查和初步化療就花費8.39萬美元。
　　據(jù)統(tǒng)計，美國人均醫(yī)療費用8600美元，是其他發(fā)達國家的2倍左右。美國醫(yī)院收費高的原因在于其醫(yī)療體系私有化、壟斷化導致醫(yī)藥定價缺乏透明度。
　　全美護士聯(lián)合工會（NNU）最新公布的資料顯示，美國部分醫(yī)院向病患收取的費用，比實際治療成本高出10倍。在雷基長達8頁的賬單上，記者透過讓人費解的術(shù)語和符號，發(fā)現(xiàn)令人瞠目的收費：一劑治療癌癥的有效藥物“600毫克利妥昔單抗”，安德森癌癥中心進價3000至3500美元，售價1.37萬美元。各種檢查項目也都大幅提價，如“胸片，正側(cè)位71020”標價283美元，如果享受聯(lián)邦醫(yī)保，成本價只有20.44美元。雷基的化驗費用累計達1.5萬美元，實際成本僅幾百美元。
　　市場化導向在美國醫(yī)療體系中被過分強調(diào)。在創(chuàng)收與發(fā)展的利益驅(qū)使下，名義上是非營利性質(zhì)的醫(yī)院，實際上成為全美最賺錢的機構(gòu)。2010年安德森癌癥中心的營業(yè)額達20.5億美元，利潤5.31億美元，高達26%的利潤率可謂服務(wù)型企業(yè)的奇跡。NNU公布的資料表明，過去近20年里，美國醫(yī)院收費一直呈上漲趨勢。蘭德公司統(tǒng)計，過去10年，美國家庭平均月收入增加近2000美元，其中40%用于日益昂貴的醫(yī)療花費。
　　1/8人口“裸險”——
　　缺乏穩(wěn)定保障，78%的個人破產(chǎn)緣于付不起醫(yī)療賬單
　　“看病貴不貴，關(guān)鍵在保費?！庇^察美國人看病貴不貴，還應看美國的醫(yī)療保障水平。
　　邁克曾受雇于紐約一家大公司，那時公司給他全家購買了醫(yī)療保險。后來他工作變動，來到一家剛成立的小公司。由于該公司不能為其全家提供醫(yī)療保險，邁克的妻子只好自費投保，可是保險公司均以他們6歲的兒子患有多動癥為由拒保。盡管也有政府專為兒童提供的醫(yī)療救助，但邁克收入水平高于申請標準無法獲得。為了維持兒子的藥物治療，他們每個月要掏300美元的醫(yī)藥費，再加每次150美元的醫(yī)生問診費。
　　“美國多數(shù)公司及政府機構(gòu)都為員工及其家人購買醫(yī)療保險，但在奧巴馬醫(yī)改前這只是公司福利，不是法律要求，因此一些小企業(yè)出于成本考慮并不提供。”家住紐約長島的曾志雄介紹說，在高度市場化的醫(yī)療體制下，美國保險公司為了規(guī)避風險，接受個人投保前，先對參保人的收入水平、身體狀況等進行評估，若覺得這筆生意劃不來，就會拒保或者開出“天價”保金。
　　如果付不起這筆保費，又沒有邁克一樣的自付能力，患者就坐以待斃嗎？
　　“美國的醫(yī)保模式以商業(yè)健康保險為主，公共醫(yī)療保障為輔?！敝袊嗣翊髮W醫(yī)改中心主任王虎峰解釋，美國醫(yī)保體系主要依靠三個支柱：第一個支柱是商業(yè)醫(yī)保。主要由雇主以團體形式購買，費用與雇員分擔，覆蓋人群占六成，但將年老、失業(yè)者排除在外。
　　后者怎么辦？政府出面建立另外兩個支柱：向65歲以上老年人或符合一定條件的65歲以下殘疾人提供“老年和殘障健康保險”（Medicare）；為貧困兒童和家庭提供的醫(yī)療補助（Medicaid）。兩者惠及人群逾一億，約占全美人口的1/3。
　　相比可吃醫(yī)療“免費午餐”的窮人，處境艱難的是像邁克這樣“兩頭都不占”的中低收入者。新墨西哥州是該問題的重災區(qū)，該州每4人中就有1人沒上醫(yī)保。
　　作為世界第一大經(jīng)濟體，美國是發(fā)達國家中少數(shù)沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家。金融危機爆發(fā)以來，美國失業(yè)人數(shù)增加使得失去醫(yī)療保險的人數(shù)劇增。根據(jù)蓋洛普公司一項跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，過去6年里，買不起醫(yī)保者和不愿購買醫(yī)保的“無保族”上升了3.7%，超過總?cè)丝诘?/8。
　　7年前，從事IT行業(yè)的自由職業(yè)者艾倫購買了每月300美元的醫(yī)保，后來這筆費用漲到600美元，自認年輕體健的艾倫“棄?！?。沒想到“裸險”第三年，他胃潰瘍發(fā)作，緊急之下只能接受手術(shù)治療。出院回家后，一張接踵而至的12萬美元賬單讓他傻了眼，付不起錢就要破產(chǎn)。
　　隨著醫(yī)療收費的持續(xù)上漲，保險公司要么增加保費，要么削減保險覆蓋內(nèi)容，增加自費項目，即使有保險者也無穩(wěn)定的醫(yī)療保障。哈佛大學的一項研究表明，78%的個人破產(chǎn)，是因為付不起醫(yī)療賬單。
　　動了誰的奶酪——
　　不僅觸犯了利益集團的神經(jīng)，也沒得到多數(shù)民眾的支持
　　醫(yī)保是美國政府財政支出的最大項目，每年超過2萬億美元，是經(jīng)合組織（OECD）國家中最高的。然而，與巨額花費不相稱的是醫(yī)療保障的低效率。美國人均壽命僅居世界第三十七位。
　　正是在這樣的背景下，奧巴馬在2008年競選時就承諾，一旦當選，首要任務(wù)就是徹底改革美國的醫(yī)療體系，有效控制不斷上升的醫(yī)保費用。2010年3月，奧巴馬推動《患者保護與平價醫(yī)療法案》通過，輿論則簡稱為“奧巴馬醫(yī)改”。2014年1月，法案實施生效。
　　艾倫患多動癥的兒子是“奧巴馬醫(yī)改”的受益者。該法案的核心之一，是要求保險公司對既有病史者不能拒?；蛱岣弑ＹM，同時規(guī)定，26歲以下的年輕人在找到工作并得到雇主提供的醫(yī)保前，可繼續(xù)被涵蓋在以父母保險為基礎(chǔ)的“家庭計劃”中。
　　奧巴馬醫(yī)改的目標之一是實現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。自2013年10月啟動醫(yī)改登記以來，許多美國人依靠政府補貼，生平第一次買到醫(yī)療保險。應該說，奧巴馬醫(yī)改本質(zhì)上是一項擴大社會福利的“良政”。然而，從出臺到實施，該法案一直飽受爭議，阻力重重。不僅共和黨始終不遺余力地阻撓，就連民主黨陣營的大產(chǎn)業(yè)工會也表示不滿。多項民調(diào)顯示，自2009年以來，反對者始終多于支持者。
　　人們對改革的評判更多基于切身利益。奧巴馬醫(yī)改不僅觸犯了利益集團的神經(jīng)，也沒得到多數(shù)民眾的支持。
　　“在醫(yī)生眼里，奧巴馬是在劫富濟貧。他的醫(yī)改法案讓醫(yī)生，特別是內(nèi)科和外科醫(yī)生掙錢難?！痹诘每怂_斯州達拉斯市阿靈頓醫(yī)學中心工作的內(nèi)科醫(yī)生閆偉說，“我現(xiàn)在每個月看400多名患者，干得雖多，收入?yún)s上不去?！庇捎谛箩t(yī)改不允許醫(yī)生拒絕不同種類保險的患者，而從奧巴馬政府保險用戶中得到的報銷明顯少于商業(yè)保險用戶，之前以治療商業(yè)保險患者為主的醫(yī)生收入大幅縮水。
　　該法案出臺前，一些自由職業(yè)者尤其年輕人是不買醫(yī)療保險的。奧巴馬醫(yī)改法案要求所有人都必須投保，否則面臨罰款。許多人因此認為，這等于強制年輕體健者為年老體弱者埋單。
　　強制所有人投保，那些買不起保險的窮人怎么辦？政府掏錢。政府錢從哪里來？羊毛出在羊身上。奧巴馬醫(yī)改法案不僅要對保險公司、藥企、醫(yī)療器械商加稅，而且要對年收入超過20萬美元的個人或年收入超過25萬美元的家庭加稅。這等于讓富人為窮人埋單。
　　可是勞動者聚集的大工會為何也抱怨？在美國，只有大規(guī)模產(chǎn)業(yè)中的工人才能組成有話語權(quán)的工會，他們與保險公司談判時，拿到的折扣遠優(yōu)于小工會和沒有工會的自由職業(yè)者。奧巴馬醫(yī)改將醫(yī)保費用平均化，意味著大公司的保費上升。這等于讓勞動者中的強勢集團為弱勢群體埋單。
　　“去年，中產(chǎn)家庭的醫(yī)保費明顯上漲。”家住紐約市羅斯福島的彭永波一家使用的是公司提供的商業(yè)醫(yī)保，險種沒變，但保費提高?！耙郧翱醇彝メt(yī)生自付15美元問診費，今年漲到30美元。急診費由30美元漲到100美元。”
　　中產(chǎn)階級不滿，失業(yè)者也不買賬。新法案強制雇主為全職雇員上繳醫(yī)療保險。為此，企業(yè)更不愿意雇人，或者裁員甚至減少雇員的工作時間。這自然招致金融危機期間視溫飽大于看病問題的失業(yè)者的抱怨。
　　“奧巴馬醫(yī)改是犧牲大眾的效率換取小眾的公平?！奔~約法拉盛安心診所醫(yī)生安健強博士認為。
　　奧巴馬醫(yī)改使少數(shù)“無保族”受益，但增加了多數(shù)人的負擔，對當下美國醫(yī)療體系最棘手的問題，即浪費嚴重、成本過高、運轉(zhuǎn)低效帶來的醫(yī)療費用上漲，它卻不是有效的“藥方”。
　　版式設(shè)計：蔡華偉

（責任編輯：秋彤）