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全國(guó)政協(xié)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)吳明江談

    醫(yī)改一直是全民熱議的話題。其實(shí)，醫(yī)改問(wèn)題是一個(gè)世界性的難題，不僅僅是在中國(guó)，其他國(guó)家也是一樣的。我們的問(wèn)題，是發(fā)展中國(guó)家的問(wèn)題，要比發(fā)達(dá)國(guó)家更為復(fù)雜，因此更要深入研究、正確認(rèn)識(shí)。
    醫(yī)改關(guān)鍵是改變以藥補(bǔ)醫(yī)
    有調(diào)查表明，目前居民對(duì)就醫(yī)的體驗(yàn)基本是滿意的，但對(duì)就醫(yī)總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用不太滿意。因此，有人認(rèn)為醫(yī)改的關(guān)鍵，是“醫(yī)”“藥”分家。
    我覺得對(duì)這個(gè)話要分析。很多物價(jià)都在漲，人工費(fèi)用也在漲，傳導(dǎo)到藥品生產(chǎn)的時(shí)候，藥品出廠價(jià)格是否也要漲呢？事實(shí)上，包括醫(yī)療儀器設(shè)備、試劑都要漲。再比如說(shuō)，我們應(yīng)用新技術(shù)、新藥品、新設(shè)備以后，診療手段明顯改善了，費(fèi)用也肯定要上漲。再比如，老年人口在增加，高血壓、糖尿病等慢性病的患者也明顯增多，這些病要長(zhǎng)期吃藥，費(fèi)用很高。因此，對(duì)這些因素要有一個(gè)客觀評(píng)價(jià)。
    有一些因素是需要改善的，比如說(shuō)，現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用相當(dāng)一部分是靠賣藥來(lái)補(bǔ)償，靠檢查來(lái)補(bǔ)償，這里就有一個(gè)合理用藥和合理檢查的問(wèn)題。不合理的因素要盡快調(diào)整，這是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。
    “醫(yī)”“藥”分家的提法，我個(gè)人覺得并不很確切。藥是醫(yī)生手里的一個(gè)武器。病人看了半天病，醫(yī)生要開處方用藥，雙方都希望把病治好?！搬t(yī)”和“藥”是不可能完全分家的。問(wèn)題是，由于患者和醫(yī)生之間在醫(yī)療服務(wù)技術(shù)領(lǐng)域里面，他們的信息是完全不對(duì)稱的，醫(yī)生這張?zhí)幏接檬裁此帲_大處方你也要藥，開合理的處方你也是要藥。這支筆，體現(xiàn)的就是醫(yī)療消費(fèi)的狀態(tài)。而目前的情況是，藥品的收入可以作為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)暮苤匾囊徊糠?，這是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)政策。
    以藥補(bǔ)醫(yī)，我們從60多年前就開始實(shí)施了。它在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下沒(méi)有多少麻煩，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，這個(gè)政策產(chǎn)生了不好的利益誘導(dǎo)，必須改變。所以，解決看病貴的問(wèn)題不是“醫(yī)”“藥”分家的問(wèn)題，而是經(jīng)濟(jì)政策的調(diào)整問(wèn)題。醫(yī)改，很重要的，就是要改變目前以藥補(bǔ)醫(yī)的政策。
    將來(lái)調(diào)整以藥補(bǔ)醫(yī)的政策后，藥品用得多和少、貴和賤，醫(yī)院的收入和醫(yī)生的收入沒(méi)有任何掛鉤，醫(yī)生就沒(méi)有其他的想法去開貴藥了。也可以更好地激勵(lì)他們提高醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量。
    醫(yī)院的錢從哪里來(lái)
    為什么要實(shí)行以藥補(bǔ)醫(yī)的政策？說(shuō)白了，就是醫(yī)院有苦衷，沒(méi)有足夠的資金?，F(xiàn)在要進(jìn)一步研究的是，醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)怎樣解決為好。
    公立醫(yī)院，尤其是政府舉辦的公立醫(yī)院，應(yīng)該有它的籌資政策和明確的渠道，來(lái)改變當(dāng)前的以藥補(bǔ)醫(yī)問(wèn)題。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，老百姓生活水平提升以后，對(duì)健康服務(wù)的概念非常強(qiáng)烈，有點(diǎn)不舒服，就希望得到很好的照顧。這種需求和我們現(xiàn)在能夠提供的供給之間，是一個(gè)非常尖銳的矛盾。就是我們的供給不能滿足廣大人民群眾的需求。這里面核心的問(wèn)題就是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，政府要加強(qiáng)社會(huì)事業(yè)的建設(shè)，發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)。發(fā)展才是硬道理，才能滿足人民群眾的需求。同時(shí)，在發(fā)展中還需要進(jìn)行改革，來(lái)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的規(guī)則。發(fā)展和改革，兩者要兼顧。
    公立醫(yī)院要體現(xiàn)它的公益性，政府辦的醫(yī)院更要體現(xiàn)公益性，就要增加政府的投入；與此同時(shí)，要發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)要給予支撐。保險(xiǎn)業(yè)可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常服務(wù)過(guò)程當(dāng)中進(jìn)行嚴(yán)格審核，支付保險(xiǎn)金來(lái)減輕患者的負(fù)擔(dān)。實(shí)際上，這也是醫(yī)院收入的很大一部分。
    利用社會(huì)資本辦醫(yī)院，也可以解決一部分醫(yī)院的錢從哪里來(lái)的問(wèn)題。這幾年，我們注意到很多民營(yíng)醫(yī)院在發(fā)展起來(lái)，是好事。我覺得民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，可以更多地來(lái)適應(yīng)群眾醫(yī)療服務(wù)多樣化的需求?，F(xiàn)在有相當(dāng)多的體檢機(jī)構(gòu)都是民營(yíng)的，可以給老百姓更多的選擇空間，滿足多元化的服務(wù)需求，這是個(gè)積極的因素。與此同時(shí)，社會(huì)資本辦的民營(yíng)醫(yī)院，它的管理和服務(wù)理念，都對(duì)公立醫(yī)院提供了很多值得借鑒的，或者提供了很多需要我們?cè)诠⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)管理當(dāng)中改進(jìn)的方面。當(dāng)然，民營(yíng)醫(yī)療也有它自己的困難，比如人才缺乏等問(wèn)題也要在深化改革中解決。
    社區(qū)醫(yī)院怎么發(fā)揮作用
    醫(yī)改問(wèn)題，還可以通過(guò)調(diào)整醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)來(lái)解決?？床≠F，大家反映很多，實(shí)際上現(xiàn)在看病難，并不難在一般的社區(qū)服務(wù)當(dāng)中、鄉(xiāng)衛(wèi)生院當(dāng)中，難就難在大醫(yī)院。也就是說(shuō)，大醫(yī)院看病難，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量還有相當(dāng)?shù)陌l(fā)展空間。本來(lái)有很多小毛病可以在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決，為什么大家都跑到大醫(yī)院去呢？說(shuō)明我們?cè)卺t(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)上可以進(jìn)一步完善。
    北京、上海很多電視臺(tái)也在說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方便了很多群眾的常見病、多發(fā)病的診斷治療，尤其是一些慢性病的系統(tǒng)管理，都有很好的效果。重要的是什么呢？把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和我們的二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院形成一個(gè)很有系統(tǒng)的功能定位和整個(gè)醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中的協(xié)同配合。也就是我們常說(shuō)的，大病上醫(yī)院，小病在社區(qū)，雙向轉(zhuǎn)診，合理分流。
    現(xiàn)在的問(wèn)題是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，各自做各自的。其結(jié)果，這些小的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)院，哪能打得過(guò)你、比得過(guò)你三級(jí)醫(yī)院呢。也就是說(shuō)，現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的功能明確，實(shí)際上布局已經(jīng)很清楚了，關(guān)鍵是如何形成有機(jī)的協(xié)同工作體系，這就是我們現(xiàn)在在改革當(dāng)中需要解決的問(wèn)題。
    已經(jīng)做了很多嘗試，包括大醫(yī)院去協(xié)同工作的，給技術(shù)支撐的，也有把社區(qū)劃給大醫(yī)院，這些都有，各種探索的形態(tài)都有，實(shí)際上目標(biāo)就一個(gè)，就是能形成一個(gè)有效的工作體系，來(lái)緩解目前就診當(dāng)中這些抱怨。我覺得有很多地方已經(jīng)創(chuàng)造了很多很好的經(jīng)驗(yàn)。我們?cè)谡f(xié)組織的調(diào)研當(dāng)中也看到了，像武漢有些地方在這方面，大家都很滿意，大醫(yī)院也滿意，社區(qū)醫(yī)療也很滿意，當(dāng)?shù)乩习傩找埠軡M意，實(shí)際上有一些成功的經(jīng)驗(yàn)，問(wèn)題是如何形成穩(wěn)定的利潤(rùn)和共同相關(guān)的機(jī)制。
    領(lǐng)導(dǎo)同志反復(fù)在講，推進(jìn)改革要有壯士斷腕的決心，我認(rèn)為它確實(shí)面臨很多，既有傳統(tǒng)觀念的障礙，也有利益格局的障礙，建立一個(gè)新的東西是很不容易的。
    現(xiàn)在，社區(qū)醫(yī)院是社區(qū)的，是街道在管；一般醫(yī)院是醫(yī)院的，衛(wèi)生局在管，大的醫(yī)院可能連區(qū)衛(wèi)生局都管不了，是市里的或者其他單位在管。由于行政隸屬關(guān)系不一樣，經(jīng)濟(jì)的投入渠道也不一樣，各自都是一個(gè)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。如果不建立有效的協(xié)作機(jī)制，社區(qū)醫(yī)院就很難發(fā)揮作用。如果形成了一個(gè)有效率的協(xié)作體系，發(fā)揮好社區(qū)醫(yī)院的作用，就能緩解目前看病難的問(wèn)題。
    與此同時(shí)，還有一個(gè)實(shí)際問(wèn)題，就是要加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，加強(qiáng)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，使我們從業(yè)的這些醫(yī)生，能夠使他們的總體服務(wù)能力和水平都提上一個(gè)臺(tái)階。
    “紅包”問(wèn)題怎么解決
    社會(huì)上熱議的紅包問(wèn)題，也要分析。有一些因素造成紅包現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，比如說(shuō)優(yōu)質(zhì)資源短缺，我就要想辦法托人走門子，找到一個(gè)好醫(yī)生。從患者來(lái)講，總是希望這樣。給一點(diǎn)紅包干嗎呢？買一個(gè)踏實(shí)，買一個(gè)放心。有些人并不想給，但是你給，他也給，別人也給，我不給，總不大放心吧，那我也給吧，買一個(gè)踏實(shí)。所以，情況并不完全一樣。這里，反映出一個(gè)什么問(wèn)題呢？反映出來(lái)老百姓對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有剛性需求，同時(shí)信息又不對(duì)稱，心里不那么特別踏實(shí)。
    我覺得，要解決這個(gè)問(wèn)題，有幾方面的事情是要做的。很重要的就是要下決心調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，改變以藥補(bǔ)醫(yī)，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)際上是體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值。反過(guò)來(lái)講，你做了這個(gè)有水平的事情，你也得到相應(yīng)的收益。
    這里，有一個(gè)醫(yī)療界很關(guān)心的問(wèn)題：怎么關(guān)心我們的醫(yī)生、護(hù)士？醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)和得到的是不是成正比的？你想，我理一個(gè)發(fā)是多少錢，我掛一個(gè)門診是多少錢。護(hù)理人員為什么隊(duì)伍短缺，就是護(hù)理費(fèi)太低。你現(xiàn)在請(qǐng)個(gè)阿姨、保姆、家政，多少錢？長(zhǎng)期以來(lái)，我們對(duì)物化的價(jià)格算得很清楚，而技術(shù)勞務(wù)、人力資源成本這方面的價(jià)值考慮得太少。
    怎么能夠讓醫(yī)務(wù)人員真正按本事吃飯，體現(xiàn)他的勞務(wù)價(jià)值，我覺得這個(gè)很重要，應(yīng)該提上日程了。如果這個(gè)問(wèn)題解決了，醫(yī)生還會(huì)收紅包嗎？他會(huì)考慮性價(jià)比，醫(yī)生會(huì)考慮我不能收了這點(diǎn)小錢來(lái)斷送我的職業(yè)生涯吧。
    我在醫(yī)院工作過(guò)，也在行政部門工作過(guò)，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)會(huì)做副會(huì)長(zhǎng)的工作，我很深刻地感覺到，我們絕大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員是非常優(yōu)秀的。說(shuō)得直白一點(diǎn)，他們良心是真的很純的。對(duì)這樣一些問(wèn)題，對(duì)紅包的問(wèn)題，實(shí)際上醫(yī)務(wù)人員也不是說(shuō)心安理得都在拿。
    在提升技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)知識(shí)勞務(wù)價(jià)值，給醫(yī)務(wù)人員合理的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)收益的同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的自律和懲戒。為什么呢？命值多少錢、健康值多少錢，它不是完全能夠估量的。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)要盡可能地優(yōu)化自己的隊(duì)伍，減少金錢的誘惑。
    還要盡快建立醫(yī)療的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度。既然醫(yī)療服務(wù)有它的局限性，有它的風(fēng)險(xiǎn)性，是不是也應(yīng)該建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)呢？一旦發(fā)生意外的情況，發(fā)生麻煩的時(shí)候，患者能夠得到相應(yīng)的補(bǔ)償。
    前面我們談了這么多的現(xiàn)象，實(shí)際上都是我們目前面臨的困難。有許多是歷史遺留下來(lái)的問(wèn)題，有許多是改革當(dāng)中發(fā)生的問(wèn)題，有些是發(fā)展當(dāng)中提出的新問(wèn)題，而且許多問(wèn)題是交織在一起的。沒(méi)有別的路可走，只有改革，只有發(fā)展。十八屆三中全會(huì)指出，推進(jìn)改革需要系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。實(shí)事求是地把握這些問(wèn)題，一步一個(gè)腳印，扎扎實(shí)實(shí)往前走，問(wèn)題一定能夠解決。

（責(zé)任編輯：秋彤）