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□ 鄭莉麗 本報(bào)記者 吳紅月

    在8月17日舉辦的中國(guó)醫(yī)院論壇“縣級(jí)醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)分享”分論壇上，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)李洪山報(bào)告的《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化調(diào)研的探索、實(shí)踐與思考》引起了與會(huì)代表的關(guān)注。該項(xiàng)調(diào)研通過(guò)實(shí)地考察、座談研討、深度訪談、資料采集及分析等多種形式，基本摸清了各地開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化的基本情況、運(yùn)行模式、組織架構(gòu)、存在問(wèn)題，并提出了政策性建議。調(diào)研認(rèn)為，緊密型縣鄉(xiāng)一體化更適合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需求，具有推廣價(jià)值。
    縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)療具有兩種類(lèi)型
    目前，全國(guó)有超過(guò)300個(gè)縣進(jìn)行了縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的探索與實(shí)踐。
    調(diào)研人員選擇不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域?qū)嵤┛h鄉(xiāng)一體化的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為樣本，先后前往陜西省西安市閻良區(qū)、河南省鄭州金水區(qū)及安陽(yáng)縣、云南省新平彝族傣族自治縣和峨山彝族自治縣等地進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研。
    調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前各地實(shí)施的一體化模式分為緊密型與松散型兩種。
    在緊密型模式下，核心醫(yī)院（縣級(jí)醫(yī)院）具有對(duì)一體化內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)的任命權(quán)、對(duì)一體化內(nèi)員工的管理調(diào)配權(quán)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、后勤、藥品耗材等方面的管理權(quán)。其中鄭州金水區(qū)的一體化模式具有代表性。金水區(qū)推行醫(yī)療資源一體化管理的思路是：區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體合并，組建以金水區(qū)人民醫(yī)院為中心的金水區(qū)總醫(yī)院，下設(shè)四所衛(wèi)生院及若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），形成在政府主導(dǎo)下以區(qū)醫(yī)院為龍頭、衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生所為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。區(qū)總醫(yī)院和各衛(wèi)生院是各自獨(dú)立的法人。區(qū)總醫(yī)院和衛(wèi)生院之間，各衛(wèi)生院之間，既實(shí)行統(tǒng)一管理，又實(shí)行獨(dú)立核算。區(qū)總醫(yī)院和各衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診制度和應(yīng)急出診制度，形成良性轉(zhuǎn)診機(jī)制。
    而松散型一體化，核心醫(yī)院僅僅是派出幫扶人員，給予業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并不實(shí)質(zhì)性參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)、后勤、藥品耗材等方面的管理。核心醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間還存在著競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，分級(jí)診療難以建立。
    對(duì)于兩類(lèi)一體化模式，調(diào)研人員從患者、醫(yī)院、醫(yī)療資源配置三個(gè)角度進(jìn)行了比較與評(píng)價(jià)，認(rèn)為緊密型一體化是一種比較適合國(guó)情、適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、適合農(nóng)民就醫(yī)需求的模式。在緊密型一體化模式下，首先是農(nóng)民群眾可以享受到相對(duì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院低廉的收費(fèi)。其次是可以提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力。第三是盤(pán)活了醫(yī)療資源。同時(shí)，打破了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才匱乏的困局。在一體化醫(yī)院內(nèi)推行電子病歷和遠(yuǎn)程會(huì)診等，X線檢查等由縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一讀片、診斷，既有助提高基層診斷準(zhǔn)確率，又節(jié)約了設(shè)備購(gòu)置費(fèi)用。在對(duì)患者的分流方面，“分級(jí)診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式正在形成。
    三大問(wèn)題制約縣鄉(xiāng)一體化實(shí)施
    調(diào)研報(bào)告指出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化實(shí)施中也面臨著三個(gè)主要問(wèn)題。其一是如何突破體制性障礙。目前各地在探索醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化方面，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化措施，在實(shí)施中會(huì)碰到很多體制性障礙，比如，管理主體上，縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的責(zé)任主體不同；用人機(jī)制上，縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者的聘任渠道不同，縣醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員編制屬地不同；財(cái)務(wù)管理機(jī)制上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的政府投入比例、醫(yī)務(wù)人員工資結(jié)構(gòu)比例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置比例等均有較大差別，財(cái)務(wù)核算各自進(jìn)行，財(cái)務(wù)情況上報(bào)渠道不同。
    其次，如何打破利益的藩籬。松散型一體化目前主要以“縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體”等形式存在，核心醫(yī)院不具備人才統(tǒng)一調(diào)配權(quán)。在目前看到的緊密型一體化中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛分院和衛(wèi)生院兩塊牌子，人財(cái)物歸縣醫(yī)院統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)，但雙方是各自獨(dú)立的法人，何時(shí)真正摘掉衛(wèi)生院的牌子，實(shí)行真正意義上的一體化，關(guān)系到一體化未來(lái)的發(fā)展和走勢(shì)。目前縣鄉(xiāng)一體化簽約時(shí)間基本在5年左右，衛(wèi)生院被托管期滿后怎么辦，需要未雨綢繆。此外，緊密型縣鄉(xiāng)一體化，客觀上造成縣醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生院的管轄“權(quán)力”大于縣衛(wèi)生局。利益格局的調(diào)整是有些地方縣鄉(xiāng)一體化推行不利的原因之一。
    其三是如何沖破人員管理的瓶頸。許多地區(qū)因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院編制受限等原因，無(wú)法將衛(wèi)生院人員納入縣醫(yī)院，不能統(tǒng)一人才管理就不能真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的下沉，從根本上解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏問(wèn)題。即使在緊密型一體化中，人員的“一國(guó)兩制”問(wèn)題也依然存在。
    調(diào)研提出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化是自下而上開(kāi)展起來(lái)的，各地根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行試點(diǎn)，差異較大，名稱不同、做法不同、效果不同，但無(wú)論從社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，還是從農(nóng)村居民的需求，以及深化醫(yī)改規(guī)劃方案的要求來(lái)看，推行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化已是水到渠成。在推行時(shí)要從實(shí)際出發(fā)，選擇適合本地特點(diǎn)的模式進(jìn)行。

（責(zé)任編輯：秋彤）