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□本報記者 閆 龑 孔令敏 張 昊□

　　在今年的政府工作報告中，首次出現(xiàn)了“分級診療體系”這個詞匯，讓很多代表委員為之一振。當前，我國醫(yī)療資源配置不均衡，百姓就醫(yī)無序帶來的看病難題是醫(yī)改必須面對的沉疴頑疾。如何通過建立分級診療體系，充分發(fā)揮各級醫(yī)療機構的作用，讓老百姓合理就醫(yī)，委員代表們紛紛支招，開出一份“會診單”。
　　■醫(yī)聯(lián)體運行關鍵是利益共享
　　全國政協(xié)委員、國家中醫(yī)藥管理局副局長于文明提供的一組統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，某大城市2012年三級醫(yī)院診療人次占全市總診療人次的60.8%，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療人次僅占全市診療人次的20.7%。這顯然沒有充分發(fā)揮基層醫(yī)療資源的作用，是醫(yī)療資源的浪費。
　　眼下，各地紛紛組建醫(yī)聯(lián)體，希望藉此探路分級診療，形成有序就醫(yī)格局。全國人大代表、四川省雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任張德明說，目前的醫(yī)聯(lián)體多為行政指令的產(chǎn)物，其特點主要體現(xiàn)為以轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和醫(yī)學檢查綠色通道為特征的便捷診療；以派駐管理人員或醫(yī)療人員為特征的對口領辦、對口幫扶與技術指導，屬于松散型較多，而托管和承辦等緊密型、融合型很少。
　　“要想讓醫(yī)聯(lián)體高效、持久地運行，關鍵是達成利益共享，最強勁的莫過于產(chǎn)權融合、一體化管理?！睆埖旅髡f，應該建立具有獨立法人地位、實施一體化管理的地市級城鄉(xiāng)醫(yī)療集團或醫(yī)聯(lián)體，即在一個地市級行政區(qū)域內(nèi)，選擇2家～3家高水平的地市級醫(yī)院作龍頭，分別聯(lián)合數(shù)家縣區(qū)醫(yī)院、十數(shù)家鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院，組建2個～3個城鄉(xiāng)醫(yī)療集團。同時，打破成員醫(yī)院各自為政，實行產(chǎn)權聯(lián)合，成立具有獨立法人地位的醫(yī)療集團，作為法定決策單位；設立由政府、龍頭醫(yī)院、社區(qū)和患者代表組成的醫(yī)療集團理事會，作為法定決策層。
　　全國政協(xié)委員、北京朝陽糖尿病醫(yī)院院長王執(zhí)禮認為，由于醫(yī)療衛(wèi)生管理體制不順暢，大型三級綜合醫(yī)院由省級衛(wèi)生廳（局）管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由各區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門管理，各自制定發(fā)展規(guī)劃，互不統(tǒng)屬，互不關聯(lián)；同時，醫(yī)療機構利益劃分不清晰。在市場經(jīng)濟條件下，大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構是兩個相互獨立的經(jīng)濟體，存在著利益上的競爭?；颊呤轻t(yī)院的主要經(jīng)濟來源，為了生存和發(fā)展，二者都想方設法留住病人，從而導致雙向轉(zhuǎn)診受阻。
　　全國政協(xié)委員、北京大學首鋼醫(yī)院院長陳仲強提出，可以通過組建醫(yī)聯(lián)體解決無序就醫(yī)問題，但醫(yī)聯(lián)體的整合涉及運作機制、補償機制及人事管理制度的調(diào)整，“只有在這些機制體制和運行模式改變基礎上，才能保證醫(yī)聯(lián)體正常合理運轉(zhuǎn)?！?br /> 　　■就醫(yī)秩序需要醫(yī)保調(diào)節(jié)
　　全國人大代表、北京大學腫瘤醫(yī)院結直腸腫瘤外科主任顧晉說，李克強總理在政府工作報告中提到要分級診療，主要方式就是通過社區(qū)醫(yī)生和居民簽訂契約式關系，引導居民在基層就診、分級診療，但如果醫(yī)保的付費機制不改變，分級診療只能是流于形式。
　　現(xiàn)實情況是，社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保目錄不同，從大醫(yī)院把病人轉(zhuǎn)回社區(qū)，藥品也對接不上。但更為核心的問題還是付費，病人到哪里看病都可以報銷，醫(yī)保的報銷比例差別并不明顯，在社區(qū)又見不到高水平的醫(yī)生，病人當然要涌到大醫(yī)院去。
　　顧晉說，住院患者進入康復期，該轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院，醫(yī)保對此提出相應的要求，如果不轉(zhuǎn)，應該大幅降低報銷比例。
　　全國政協(xié)委員、中日友好醫(yī)院院長許樹強建議嘗試醫(yī)聯(lián)體整體總量控制，以區(qū)域服務人口數(shù)量核算醫(yī)保總額，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構之間根據(jù)服務能力和服務數(shù)量按比例劃分醫(yī)保額度。
　　■加速現(xiàn)有基層人員培養(yǎng)
　　全國人大代表、上海市第六人民醫(yī)院院長賈偉平說，分級診療的關鍵是基層醫(yī)生，特別是邊遠地區(qū)醫(yī)務人員服務能力的提高。“我們不能等到新培養(yǎng)的全科醫(yī)學生都畢業(yè)了，再去建設基層，更為迫切的是加速現(xiàn)有的基層人員培養(yǎng)，其實社區(qū)醫(yī)生都很能干，把他們教會之后，他們會做得非常認真，而且很有成就感?！?br /> 　　賈偉平說，上海市已經(jīng)探索出了醫(yī)院社區(qū)一體化管理的模式，在較短時間內(nèi)能培養(yǎng)出對大多數(shù)常見病、慢性病具有診治能力和管理能力的醫(yī)生，預防慢性病井噴式增長。
　　他舉例說，在糖尿病的臨床診療方面，實現(xiàn)了上海市第六人民醫(yī)院和10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一體化管理，主要通過對社區(qū)醫(yī)務人員開放三級醫(yī)院的進修課程，僅僅通過3個月的培訓，他們就能夠掌握糖尿病的基本診治能力，可以完成血糖控制、并發(fā)癥的篩查，回到社區(qū)后，他們每天的接診量都達到了七八十人，真正為社區(qū)居民解決了實際問題，贏得了患者的信任。通過幾年的健康管理，現(xiàn)在由社區(qū)轉(zhuǎn)來的重病人已經(jīng)越來越少了。
　　“通過培訓，大醫(yī)院幫助基層醫(yī)生更好地解決基層常見問題，一旦出現(xiàn)需要住院的患者，可及時入院，需要門診看病，我們?nèi)哭D(zhuǎn)到專家門診。病人在大醫(yī)院制訂好診療方案后，再轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)進行管理，通過這種方式，社區(qū)醫(yī)生對糖尿病的健康管理逐漸積累了經(jīng)驗，有利于改變患者無序就診的狀態(tài)?！辟Z偉平說。
　　許樹強說，應建立以三級醫(yī)院為業(yè)務培訓中心，二級和社區(qū)醫(yī)院按需求、按計劃接受醫(yī)療技術培訓，定期考核并納入績效考核的人才培養(yǎng)機制，加大基層人才培養(yǎng)經(jīng)費投入，從軟件上全面提升基層醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，讓群眾放心地把個人健康交給社區(qū)醫(yī)生管理。
　　■民營醫(yī)院不能被排除在外
　　在現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體模式中，一般牽頭單位都是由公立大型三甲醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心承擔。
　　王執(zhí)禮說：“在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和統(tǒng)籌醫(yī)療資源時，應將具有合法資質(zhì)和能力的民營醫(yī)院納入到服務網(wǎng)絡中，這樣既可以提高醫(yī)療服務能力，也能實現(xiàn)機構之間的優(yōu)化和競爭，讓老百姓得到更多的實惠?！?br /> 　　陳仲強則提出，要確保醫(yī)聯(lián)體真正形成氣候，還應該進行頂層設計，整體布局，只靠醫(yī)院自身的力量去做就會出現(xiàn)幾個問題，第一是醫(yī)聯(lián)體領頭醫(yī)院調(diào)不動醫(yī)療資源，第二是目前醫(yī)聯(lián)體布局的考慮有很強的“計劃性味道”。如何調(diào)動市場資源，要從現(xiàn)實需求出發(fā)，應擴大公立醫(yī)院與社會資本聯(lián)合，形成多途徑、多渠道辦醫(yī)的良性發(fā)展局面。

（責任編輯：秋彤）