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中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)主任委員 申昆玲

　　美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）在今年5月發(fā)布的《2001年～2010年美國(guó)十大公共衛(wèi)生成就》中，根據(jù)美國(guó)公共衛(wèi)生科學(xué)家評(píng)議提名， 將“疫苗可預(yù)防疾病”列為十大成就之首。在本世紀(jì)的前十年中，隨著一系列新疫苗如肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗、人類(lèi)乳頭瘤病毒疫苗的陸續(xù)推出和廣泛應(yīng)用，過(guò)去的十年，與此類(lèi)疾病有關(guān)的病例、住院治療費(fèi)用、死亡與護(hù)理費(fèi)用，均出現(xiàn)大幅度下降。隨著生物科學(xué)的迅猛發(fā)展，積極預(yù)防在人類(lèi)健康事業(yè)中扮演著越來(lái)越重要的角色。
　　報(bào)告中對(duì)于兒童疾病的預(yù)防也進(jìn)行了重點(diǎn)說(shuō)明，特別指出了肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗在預(yù)防兒童肺炎減少與肺炎鏈球菌性疾病相關(guān)的殘疾和死亡方面發(fā)揮了顯著的作用，“在肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗推出之后，2000年～2008年，（在美國(guó)）預(yù)計(jì)減少211000 例嚴(yán)重肺炎鏈球菌感染和13000死亡?！逼鋵?shí)，遠(yuǎn)不止美國(guó)，肺炎鏈球菌性疾病在全球范圍內(nèi)是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，尤其在發(fā)展中國(guó)家，更是5歲以下兒童的主要威脅。
　　肺炎鏈球菌疾病對(duì)兒童危害巨大
　　《柳葉刀》（Lancet）雜志最近發(fā)表的文章表明，僅2010年，全球約有1190萬(wàn)兒童患有重癥肺炎，其中300萬(wàn)兒童因極危重肺炎而住院接受治療。即使是在發(fā)達(dá)國(guó)家，兒童肺炎造成的負(fù)擔(dān)也非常沉重。北美、歐洲、澳洲等發(fā)達(dá)國(guó)家，每年有約260萬(wàn)兒童罹患肺炎，其中有150萬(wàn)因肺炎而住院，每年大約有3000兒童死于肺炎。
　　在發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療資源與醫(yī)療服務(wù)水平均與發(fā)達(dá)國(guó)家有一定差距，因此，發(fā)展中國(guó)家兒童肺炎導(dǎo)致的后果更為嚴(yán)重。以肺炎鏈球菌疾病為例，全球肺炎鏈球菌導(dǎo)致兒童死亡前10位的國(guó)家均在非洲和亞洲，其中印度排名第一，很遺憾我們中國(guó)是第6位，我國(guó)每年約有5萬(wàn)兒童死于肺炎鏈球菌感染所導(dǎo)致的相關(guān)疾病。
　　細(xì)菌是兒童肺炎的主要病原，其中最常見(jiàn)的是肺炎鏈球菌（約占1/3），其他常見(jiàn)病原體還有嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、肺炎支原體、銅綠假單胞菌等。少見(jiàn)的病原體有肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、呼吸道病毒、化膿性鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、卡氏肺囊蟲(chóng)等。
　　約一半嚴(yán)重的兒童肺炎由肺炎鏈球菌引起，這些重癥肺炎，治療難度較高，常伴發(fā)合并癥，有時(shí)甚至?xí)l(fā)呼吸衰竭、心肌損傷等嚴(yán)重問(wèn)題。而肺炎鏈球菌腦膜炎亦可導(dǎo)致癱瘓、發(fā)育延遲、癲癇、耳聾等后遺癥，其病死率和后遺癥發(fā)生率甚至高于b型流感嗜血桿菌（Hib）和腦膜炎雙球菌。
　　尤其需要引起重視的是，肺炎鏈球菌廣泛分布于自然界，在人的鼻咽、咽喉和口腔均可正常存在。一般來(lái)講兒童的鼻咽部攜帶率高于成年人。嬰幼兒被認(rèn)為是該菌的主要儲(chǔ)存宿主。肺炎鏈球菌可以通過(guò)咳嗽或者打噴嚏進(jìn)行傳播并潛伏在人體內(nèi)，在人體免疫力降低的情況下發(fā)病，這一傳播模式也加大了對(duì)肺炎鏈球菌感染采取一般預(yù)防措施的難度。
　　肺炎鏈球菌通常由鼻咽部播散到鼻竇或中耳引起感染，吸入下呼吸道導(dǎo)致肺炎；當(dāng)細(xì)菌侵入血液循環(huán)，則可引起侵襲性感染，從而導(dǎo)致腦膜炎、菌血癥等嚴(yán)重的侵襲性肺炎鏈球菌性疾病，為患兒和家庭帶來(lái)沉重的生理和心理負(fù)擔(dān)。
　　降低兒童尤其5歲以下兒童的死亡率是聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)之一
　　肺炎鏈球菌發(fā)病率在5 歲以下兒童中最高，尤其是2歲以下的嬰幼兒自身的免疫系統(tǒng)發(fā)育還未完善、抗病力弱，更容易成為肺炎鏈球菌侵襲的目標(biāo)。
　　降低兒童尤其5歲以下兒童的死亡率是聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)之一，同時(shí)，我國(guó)十二五規(guī)劃也明確提出，要將人均期望壽命提升至74.5歲，因此積極防治肺炎鏈球菌性疾病以降低5歲以下兒童的死亡率必將可以加速這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
　　如何降低5歲以下兒童的死亡率？一方面應(yīng)提升先進(jìn)診療理念和技術(shù)在基層醫(yī)生中的傳播，提升廣大兒科醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，另一方面，也可以換一個(gè)角度考慮問(wèn)題，轉(zhuǎn)換觀念，積極推進(jìn)預(yù)防策略的實(shí)施。在兒童感染性疾病的防治過(guò)程中，我們臨床醫(yī)生往往更關(guān)注治療的作用，然而，當(dāng)前針對(duì)兒童感染性疾病的治療方面臨床醫(yī)生面臨著很大的困境，關(guān)鍵的挑戰(zhàn)是抗生素耐藥的問(wèn)題。
　　事實(shí)上，抗生素耐藥問(wèn)題是目前兒童肺炎鏈球菌疾病治療所面臨的一個(gè)全球性的、急劇發(fā)展的問(wèn)題。我國(guó)肺炎鏈球菌抗生素耐藥形勢(shì)更加嚴(yán)峻，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。由于肺炎鏈球菌有很多種，其中分布最廣、引起疾病最多的一些血清型對(duì)某些抗生素耐藥性已達(dá)到80%以上，甚至100%，導(dǎo)致治療難度很大。耐藥致病菌導(dǎo)致的感染往往是致命的，耐藥所致的治療無(wú)效或治療周期延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加等，也給患者及家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。
　　因此，針對(duì)處于疾病高發(fā)期的兒童，采用接種疫苗預(yù)防肺炎鏈球菌性疾病是一個(gè)不錯(cuò)選擇。根據(jù)我國(guó)的接種程序，針對(duì)肺炎球菌疾病的基礎(chǔ)免疫,可以在嬰幼兒3、4、5月齡時(shí)分三次進(jìn)行，并在12～18月齡時(shí)在接種一劑加強(qiáng)針；滿3月齡的寶寶就可以接種肺炎球菌疫苗。通常嬰幼兒出生以后，可以從母乳中獲得一些母?jìng)骺贵w，母?jìng)骺贵w能夠提供嬰幼兒一定的免疫力，但母乳中含有的母?jìng)骺贵w是非常有限的，一般來(lái)講，百天左右（3～5個(gè)月）的嬰幼兒由于母?jìng)骺贵w的逐漸消失免疫力降到最低值，此時(shí)可及時(shí)接種疫苗，為嬰幼兒建立免疫保護(hù)。
　　目前，世界衛(wèi)生組織以及許多發(fā)達(dá)國(guó)家的一些研究及實(shí)踐表明，應(yīng)用肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗對(duì)降低兒童肺炎鏈球菌疾病的發(fā)病率有著非常顯著的作用。不少?lài)?guó)家積極推行這種預(yù)防性的疫苗，提高嬰幼兒的接種率，以降低嬰幼兒肺炎鏈球菌疾病的發(fā)病率以及病死率。目前美國(guó)、瑞士、德國(guó)、新加坡、香港等全球近60余個(gè)國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)把肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗納入免費(fèi)的免疫接種計(jì)劃，通過(guò)實(shí)施這一計(jì)劃，在這些國(guó)家和地區(qū)5歲以下兒童的相關(guān)感染均有較大幅度的下降，但是在我國(guó)的絕大多數(shù)地區(qū)，利用疫苗接種預(yù)防這一較為嚴(yán)重的兒童感染性疾病的方法尚未普及。
　　在我國(guó)，臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防學(xué)科存在著一定割裂現(xiàn)象，兒科醫(yī)師更關(guān)注肺炎的診治，較少關(guān)注疾病預(yù)防。在美國(guó)等其他各國(guó)，許多疫苗頂尖專(zhuān)家都是兒科醫(yī)生出身，因此國(guó)外利用疫苗積極預(yù)防的理念相對(duì)普及。而反觀目前國(guó)內(nèi)，兒科醫(yī)生對(duì)常用疫苗的研究和使用進(jìn)展，包括疫苗可預(yù)防性疾病國(guó)內(nèi)的發(fā)病情況，疫苗的使用程序和注意事項(xiàng)，疫苗的不良作用和禁忌證等等知識(shí)了解相對(duì)較少，這一情況也阻礙了兒科醫(yī)生在疾病預(yù)防領(lǐng)域發(fā)揮更大優(yōu)勢(shì)。
　　開(kāi)展積極的疾病預(yù)防策略，不僅能大大降低疾病負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可優(yōu)化原本比較稀缺的醫(yī)療資源的使用，這也是我們推進(jìn)預(yù)防實(shí)施的初衷所在。
　　嬰幼兒的健康成長(zhǎng)不僅關(guān)系到每個(gè)家庭的未來(lái)，更關(guān)系到我們國(guó)家的未來(lái)。從嬰幼兒的家庭到整個(gè)社會(huì)都應(yīng)該給予特別的關(guān)注。而作為導(dǎo)致全球5歲以下兒童致死的首要病因，肺炎鏈球菌疾病應(yīng)得到更多重視，對(duì)于此類(lèi)兒童感染性疾病，治療固然可解決問(wèn)題，但積極的預(yù)防比治療更為經(jīng)濟(jì)有效。疾病預(yù)防，兒科醫(yī)生任重道遠(yuǎn)，但我們一直在行動(dòng)！

（責(zé)任編輯：秋彤）