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□本報記者 孔令敏 林世才 張清涌□

　　隨著院長、醫(yī)生年薪制，“三?！被鸾y(tǒng)一管理等一系列公立醫(yī)院改革舉措連環(huán)推出，名氣不響亮、經(jīng)濟欠發(fā)達的福建省三明市迅速成為全國醫(yī)改的明星城市。自去年2月啟動公立醫(yī)院綜合改革到今年2月1日，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院全面取消藥品加成，連續(xù)3年收不抵支的職工醫(yī)保基金出現(xiàn)了結余；今年1月～5月，全市住院患者平均費用不增反降，縣級以上公立醫(yī)院藥品支出同比減少7145萬元，醫(yī)務性收入同比增加9684萬元。
　　“走了一條不靠增加財政投入的改革路徑”，這是三明市對自身醫(yī)改的評價。該市主管衛(wèi)生工作的副市長詹積富說，醫(yī)改不是變戲法，老百姓和醫(yī)?；鸸?jié)省的費用主要來自于擠壓藥價的虛高水分。
　　“三個回歸”：
　　各負其責推出連鎖改革
　　隨著經(jīng)濟增長放緩、退休職工增多，三明市在職職工與退休職工人數(shù)比為1.971，職工醫(yī)保供養(yǎng)比率遠低于福建省定的風險線3.51。隨著醫(yī)保政策大量釋放老百姓的就醫(yī)需求，三明市職工醫(yī)保連續(xù)3年超支，僅2011年就出險8000多萬元。如何通過公立醫(yī)院改革解決醫(yī)保體系出現(xiàn)的虧空，成為三明市政府亟待破解的課題。
　　曾任福建省食品藥品監(jiān)督管理局副局長、省藥招辦副主任的詹積富說，推出特色鮮明的醫(yī)改組合拳，還有另外一個動因，就是三明市醫(yī)療系統(tǒng)近年來陸續(xù)發(fā)生多起藥品腐敗案件。“要保護醫(yī)療人才，讓老百姓明顯感受到醫(yī)療費用下降，就必須在公立醫(yī)院改革上尋求突破?！?br /> 　　為了擠壓虛高藥價，詹積富提出了三明醫(yī)改的基本原則，即實現(xiàn)“三個回歸”：讓公立醫(yī)院回歸到公益性質、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能。為此，三明市建立了企業(yè)黑名單制度，對被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄企業(yè)黑名單，取消這家企業(yè)所有藥品在三明市公立醫(yī)院的供貨資格。為該品種承擔配送任務的經(jīng)營企業(yè)，同樣列入黑名單，并通知所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構停止從該企業(yè)進貨1年～3年。
　　在出臺政策遏制開方回扣的同時，三明市率全國之先，配套推出了院長、醫(yī)生（技師）年薪制，目的就是將院長從賺錢贏利中解放出來，集中精力提升服務質量，同時變原來的灰色收入為陽光收入，吸引并穩(wěn)定醫(yī)生隊伍。
　　在縣級以上公立醫(yī)院取消藥品加成后，詹積富認為，醫(yī)院的收入勢必受到影響，政府必須承擔起辦醫(yī)責任，全面負責公立醫(yī)療機構基礎建設和大型設備購置。三明醫(yī)改就是要通過一系列的配套改革，使政府、院長和醫(yī)生分別承擔起各自的職責。
　　“擠壓水分”：
　　切斷和藥品的利益關系
　　然而，三明醫(yī)改的美好初衷在現(xiàn)實中卻遭遇了多方面的抵制。
　　三明市在福建省第八批藥品集中采購中標藥品目錄中，篩選出129個品規(guī)的可能涉及回扣、營養(yǎng)性藥品，將這些價格高、臨床可用可不用的藥品，列入全市第一批重點跟蹤監(jiān)控品規(guī)（廠家）目錄。今年5月，全市僅這些藥品的限制使用，就比上個月減少了1600多萬元的支出。不過，這一做法卻惹惱了一些既得利益者。
　　“醫(yī)改必須頂?shù)米毫??！闭卜e富算了一筆賬：2011年，三明市醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療和藥品總費用為18.98億元，按全省平均增長19.62%計算，2013年，三明市醫(yī)藥費用將達到28億元左右，藥品費用支出將達14億元左右。由于推行醫(yī)改，三明市今年的藥品費用支出預計為7億元，僅此一項，就減少支出7億元左右?！斑@些節(jié)省下來的費用，不僅是醫(yī)保和老百姓的錢，也是改革取得的紅利?！?br /> 　　詹積富對記者說，有人反對取消藥品15%的加成，其實只不過是一個幌子，醫(yī)改的核心之一是“藥”，要擠壓的也絕不僅僅是15%的加成，而是加成背后帶來的利益。因此，三明市破除以藥補醫(yī)機制，從一起步就提出要從二級到三級所有的公立醫(yī)院、從西藥到中藥飲片一步到位，不留死角。
　　在市級政府沒有藥品招標采購權限的情況下，三明市繼建立醫(yī)務人員安全預防制度、嚴格控制人均次門診費用和住院患者醫(yī)藥費用等措施之后，下一步將嘗試推行對所有公立醫(yī)院的藥品、耗材的聯(lián)合采購、統(tǒng)一供應，進一步將醫(yī)生和醫(yī)藥代表“隔離”開來。
　　在三明醫(yī)改中，有一個備受關注的做法，就是實現(xiàn)市縣兩級、3項基本醫(yī)療保險基金的管理機構整合，成立了市級統(tǒng)一管理的三明市醫(yī)療保障基金管理中心，作為市政府直屬事業(yè)單位，暫由市財政局負責管理。在詹積富的醫(yī)改設想里，這一中心今后除了管理醫(yī)?；鹬?，還將取代各家醫(yī)院向醫(yī)藥公司直接采購的做法，通過統(tǒng)計各家醫(yī)院需要采購的藥品數(shù)量、運用醫(yī)?；鸬膲|付功能，按月完成藥品的統(tǒng)一采購和結算任務。
　　國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學李玲教授在實地調研三明醫(yī)改后認為，醫(yī)改的核心目標之一就是要破除醫(yī)藥舊制度，建立新制度。像三明醫(yī)改這樣，通過切斷醫(yī)院和藥品的利益關系、建立起醫(yī)生的激勵機制，最終將會撬動流通企業(yè)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的改革，有助于形成一個良性競爭的醫(yī)藥市場。
　　年薪制：
　　有人歡喜有人憂
　　相對于深層次的藥品改革，三明醫(yī)改最吸引媒體眼球的做法還是院長、醫(yī)生年薪制。按照相關文件規(guī)定，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院的院長實行年薪制，以每年30萬元為基數(shù)，經(jīng)費由財政全額支付，目的是充分體現(xiàn)院長代表政府對醫(yī)院的管理職責。同時，還建立了5大類34項的考評體系，分別從醫(yī)院服務評價、辦醫(yī)方向、醫(yī)院管理等方面對院長進行考核，連續(xù)兩年不合格者，將予以免職。
　　記者采訪當天，對于醫(yī)生年薪制的標準，三明市政府又進行了調整，將住院醫(yī)師的年薪標準從原定的7萬元調整為10萬元，主治醫(yī)師從12萬元提升至15萬元，副主任醫(yī)師從18萬元調升到20萬元，主任醫(yī)師維持25萬元不變。醫(yī)生年薪由醫(yī)院的醫(yī)療收入支付，科室業(yè)務收入不得列入醫(yī)生績效年薪考評內(nèi)容。
　　年薪標準的提高，令三明市經(jīng)濟實力靠前的沙縣醫(yī)院的醫(yī)務人員歡欣鼓舞。該院院長梁仕勤告訴記者，沙縣政府剛剛投入1.2億元為醫(yī)院建起了新住院大樓，本地病人不用再舍近求遠就醫(yī)，即便是在取消藥品加成的情況下，醫(yī)院今年上半年的收入也比去年同期增加了700多萬元。
　　梁仕勤說，按實行年薪制的醫(yī)生、技師、臨床藥師全部全額拿到最高年薪計算，醫(yī)院今年在人員經(jīng)費方面的投入需要增加950萬元，醫(yī)院完全承擔得起。
　　記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，年薪制給醫(yī)生、醫(yī)院既帶來了動力，也帶來了不少壓力。
　　與年薪制配套的是嚴格的考評制度，如平均住院費用、基本藥物使用、檢查化驗費用的比例等每一項都有明確規(guī)定。“現(xiàn)在醫(yī)生上班的第一件事就是打開電腦，看看自己負責的病人的指標有沒有超，到年底能拿到八五折的年薪就算任務完成好的了?！比魇械谝蝗嗣襻t(yī)院骨科住院醫(yī)師謝彬說。
　　對于一些規(guī)模小、業(yè)務收入低的醫(yī)院的醫(yī)生來說，年薪制更多的是一個美好的愿景。一家受訪的縣級醫(yī)院院長告訴記者，實行藥品零差率銷售后，政府沒有補償，僅今年上半年醫(yī)院就減少了113萬元的收入?！皩τ趯崿F(xiàn)年薪制的上限，大家連想都不敢想，即便是按70%發(fā)放，醫(yī)院也拿不出這筆錢?！?br /> 　　這位院長憂慮地說，年薪制給了院長更大的支配權和管理權，也打破了原來的工資總額限制，只要醫(yī)院賺得多就可以多發(fā)工資，但問題是如果醫(yī)院賺得不多，本院醫(yī)生和其他醫(yī)院同級別醫(yī)生的收入差距就會拉大，醫(yī)院還能留住人才嗎？
　　持續(xù)改革：
　　期待政府落實辦醫(yī)責任
　　改革后，尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈詳細測算了醫(yī)院各項收入所占的比例后發(fā)現(xiàn)，該院已經(jīng)基本實現(xiàn)了藥品、醫(yī)務性收入、檢驗化驗費用各占1/3的合理比例，達到了改革的既定目標。據(jù)他估算，今年全院預計總收入將達到1.2億元，扣除職工工資經(jīng)費的4404萬元、水電費等，醫(yī)院只是略有結余。讓楊孝燈放心的是，醫(yī)院正在新建、總投資8000多萬元的新住院大樓的費用和醫(yī)院以前的債務，全部由縣財政承擔。
　　楊孝燈認為，三明醫(yī)改一系列改革取得成效的前提，在于政府能否真正承擔起辦醫(yī)責任，如果縣級政府只是在文件上認可而沒有實際行動，各家醫(yī)院就承擔不起改革的風險。也有醫(yī)院管理者建議，縣、市兩級財政應該建立起一個長期、規(guī)范、穩(wěn)定的投入機制，避免因醫(yī)改負責人、主管領導的變遷，而出現(xiàn)政策的反復。
　　寧化縣中醫(yī)院黨委書記楊建平則建議，實施藥品零差率銷售后，綜合性醫(yī)院通過手術費、診療費等費用的調整，能夠實現(xiàn)收支平衡，但取消中藥飲片加成對于中醫(yī)院的影響很大，導致收入銳減，應該制定配套的扶植政策。
　　也有醫(yī)療機構負責人對記者表示，要更徹底地切斷藥品和醫(yī)院、醫(yī)生的利益鏈，擠干藥價的虛高水分，僅僅通過三明市一個城市的藥品改革難以取得明顯效果。醫(yī)藥公司甚至會為了維護更大范圍的利益，放棄三明市藥品市場，因此藥品改革應有更高層次的頂層設計。

（責任編輯：秋彤）