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    編者按：日前，媒體報道，克林霉素磷酸酯注射液出廠價不過0.6元，經(jīng)過各環(huán)節(jié)“黑吃”后，在北京某醫(yī)院零售價達12.65元。中間利潤超過2000%。由此，藥價問題再次被推上了風口浪尖。
　　毫無疑問，藥品中間環(huán)節(jié)的“水分”以及以藥養(yǎng)醫(yī)制度，不僅是百姓心中的痛，也成為公立醫(yī)院改革繞不過去的“結”。這個問題不僅關系到醫(yī)患關系的修復，也關系到醫(yī)改的成敗。
　　一支出廠價0.6元的藥，到了醫(yī)院就賣12.65元。老百姓不禁要問，在超過2000%的利潤中，醫(yī)生究竟賺了多少錢？本報記者就此專訪中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強，解讀醫(yī)院和醫(yī)生在藥品上究竟有多少加成。
　　藥價水分在哪里
　　藥價是怎么定的？莊一強表示，藥廠首先將兩類成本計算在藥價中，一類是生產(chǎn)成本，如原材料、員工工資、水電費等制造費用，再一類是期間費用，包括管理費用、財務費用和銷售費、廣告費等。
　　廠家把成本算出后報到國家發(fā)改委物價司或各地物價部門，由其根據(jù)申報成本核算及市場實際情況，確定一個“最高零售價”。此后，由各省的衛(wèi)生廳主持招標，產(chǎn)生一個“省級中標價”。在“中標價”的基礎上順加15%，形成“醫(yī)院零售價”，這15%的加成，就是留給醫(yī)院的利潤。
　　通俗地說，如果物價部門給某款藥品定了最高零售價是15元，某省進行招標后，中標價為10元，那么該省此藥的醫(yī)院零售價為11.5元。這1.5元就是醫(yī)院拿到的錢?！白罡吡闶蹆r”的意義在于指定一條上限，所有“中標零售價”不得高于“最高零售價”。
　　“在藥品定價過程中，醫(yī)院是不參與的，醫(yī)院只有執(zhí)行權沒有定價權?！鼻f一強說。
　　那么，藥價的“水分”在哪里？莊一強指出，藥廠給出的生產(chǎn)成本比較難“做花賬”，但另一類成本，也就是“期間費用”部分，尤其是銷售費、廣告費等，可能會隱藏虛高的成分，有“水分”。
　　這些“水分”中有醫(yī)生的身影。醫(yī)藥代表會按照醫(yī)生對某藥的用量給提成，具體來說，他們會去某家醫(yī)院的藥劑部門或信息部門“統(tǒng)方”，核實醫(yī)生開了多少藥方。有專家表示，在一些藥品上醫(yī)生可以拿5%的回扣，某些抗生素則高達30%。
　　香港有兩種做法，一是縱向比價，對比往年的中標價。二是橫向比價，看同一個廠家同一個品種在其他國家的價格?！耙驗樗巸r含有虛高的部分，有時經(jīng)外匯換算和扣除進口關稅后，我們有些藥品比原產(chǎn)國還要貴。”莊一強說。
　　主管部門為解決藥價高的難題，不斷地“擠水分”。現(xiàn)在各省幾乎都在國家定的價格下往下壓，在一年一輪的招標中，上一年度的最低價往往成了新一年的最高價。這意味著，如果去年某藥以10元的低價中標，今年招標時定的最高價就是10元。大多數(shù)廠家只能開價8元以求中標，明年則只能以6元中標。
　　長此以往，有時藥品的中標價甚至低于成本價，藥廠“賠本賺吆喝”，等中標了，再想辦法削減成本。投標時要提供技術標書和商務標書，前者掛鉤藥品質量，后者掛鉤藥品價格。而實際上后者很關鍵：招標不一定挑選質量最好的藥，藥品質量達標即可，主要比拼價格。
　　此外，藥品還分為基本藥物和非基本藥物。前者以物美價廉的老藥為主，后者則分為幾個層面，如仿制類藥以及原研藥、專利藥等創(chuàng)新類藥。國家為鼓勵藥品創(chuàng)新和保護知識產(chǎn)權，給予不同定價政策：原研藥比仿制藥價格高，如果是在專利期內的，還非常新的藥，廠家可以申請單獨定價。
　　莊一強認為，在藥價出臺的整個過程里，醫(yī)生和醫(yī)院都沒有任何決定權，主要是廠家與物價部門制定價格。
    醫(yī)生開藥選擇權被扭曲
　　醫(yī)生和醫(yī)院對藥品有選擇權，照理應該是因病選藥，但實際并非完全如此，這一權力產(chǎn)生的制度是扭曲的。
　　莊一強表示，目前中國絕大多數(shù)醫(yī)院是公立醫(yī)院，但各級政府給公立醫(yī)院的錢，只占醫(yī)院運營所需費用的10%左右，剩下的90%是靠醫(yī)院給自己發(fā)工資，產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象?！霸洪L必須帶著醫(yī)生去掙錢，不然就要餓死?！?/span>
　　他告訴記者，“給政策、不給錢”的制度設計，讓醫(yī)院通過合法渠道掙錢的方式只有兩種：一是通過賣藥掙錢，二是通過買儀器，再收取檢查費掙錢。國家對公立醫(yī)院的投入不足，就此導致了“大處方”和“大檢查”。這必然直接損害患者的利益，而醫(yī)生作為給他們開處方、做檢查的人，也很無奈。
　　在很多醫(yī)患沖突中，患者將氣直接在醫(yī)生和醫(yī)院身上。因為他們看見的事實是：藥廠生產(chǎn)的大部分藥都賣給醫(yī)院，患者使用的大多數(shù)藥都得在醫(yī)院買，醫(yī)院是個雙向壟斷者。一種病有好幾個可選擇的藥，一個病人往往有多種病，需要吃許多藥，因此醫(yī)生開藥的手，是決定總藥價最直接的手。就像上飯館吃飯一樣，每種菜的單價是固定的，點多點少點便宜點貴，點菜的人決定最后埋單的總價錢。
　　在莊一強看來，患者所見的“壟斷”沒錯，但造成壟斷局面的并非醫(yī)院。他解釋說，目前國內約80%的藥品是處方藥，只能由有處方權的醫(yī)生開，而醫(yī)生大多在醫(yī)院工作。在國內通常習慣是有病上醫(yī)院，病人去藥店買藥自療并不盛行，而且路邊藥店的質量也讓人不放心。
　　在美國和香港，病情是醫(yī)生決定給患者用藥的唯一標準，但中國的情況往往不全是這樣。在一些極端事件報道中，也屢現(xiàn)醫(yī)生“天價用藥”、“道德滑坡”等問題。
　　在莊一強看來，不能只靠“道德”約束、靠指責來解決問題，應深度分析制度原因，尤其是制度中醫(yī)生陽光收入的來源。
　　他舉例說，醫(yī)生應有合理、正當?shù)母呤杖耄绻谙愀?，一個商學院學生和醫(yī)學院學生同時畢業(yè)，前者月收入1萬港元，后者收入至少3萬港元，一些大牌醫(yī)生的月薪可達到20萬或30萬港元。拿著這樣的薪水，沒有醫(yī)生會在意病人遞上來的紅包，病人如果想通過給錢向醫(yī)生“示好”，“根本給不起?！?/span>
　　制度問題解決了，就能管住醫(yī)生的處方權嗎？即使有豐厚收入，誰不想再多拿一份錢？
　　“香港的醫(yī)生恐怕不敢?！鼻f一強表示，在香港，病人想感謝醫(yī)生可以寫“感謝卡”或送盒巧克力。但醫(yī)生如果收紅包或拿了藥品回扣，醫(yī)管局和廉政公署會介入調查，一旦問題確鑿，醫(yī)生將被吊銷執(zhí)照并全行業(yè)通報。這就意味著，一個辛苦學習多年、有良好社會地位和高收入的醫(yī)生，從此失去行醫(yī)資格?！叭绻愀坩t(yī)生敢昧著良心干事，違法成本太高?！?/span>
　　而“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度設計下的內地醫(yī)院，醫(yī)生如果不賣藥就無法養(yǎng)活自己。莊一強說，“醫(yī)院像是兩只羊。首先是替罪羊，因為制度設計導致今日現(xiàn)狀，但患者的氣都撒在醫(yī)院身上；醫(yī)院又像沉默的羔羊，醫(yī)生在醫(yī)改過程中，寧可沉默。”
　　誰來出錢養(yǎng)醫(yī)生
　　解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，首先要把醫(yī)生高價“養(yǎng)起來”，再讓他們“不敢違法”。只有這樣，患者才能得到與病情最適配的藥方。那么，誰來出錢養(yǎng)醫(yī)生？
　  在莊一強看來，讓國家出錢，使得所有公立醫(yī)院和醫(yī)生都有高收入，并不現(xiàn)實。
　　他解釋，在很多國家，公立醫(yī)院只占所有醫(yī)院的一半不到，而在中國，絕大多數(shù)醫(yī)院都是國家只給少部分錢的公立醫(yī)院。目前應發(fā)展“真正的公立醫(yī)院”，“比如把2000家縣級醫(yī)院、1000家地區(qū)性醫(yī)學中心和100家與國際接軌的醫(yī)教研高端醫(yī)院劃為公立，由政府出資養(yǎng)活”，其他的則放開。
　　莊一強曾對此進行研究并提出，在國內醫(yī)院體制的結構中，公立醫(yī)院應占50%～60%，私立營利性醫(yī)院占20%～30%，私立非營利醫(yī)院占25%～40%。其中私立的營利性醫(yī)院，注重服務，價格也高，可讓其充分競爭，由市場調節(jié)并監(jiān)督。而私立的非營利性醫(yī)院，可大膽利用社會慈善力量。“如果有人捐錢給壹基金，這些錢可不可以用來建‘壹+壹醫(yī)院’(綜合性醫(yī)院)？如果有人捐錢給嫣然天使基金，這基金能不能建‘兒童?？漆t(yī)院’，免費為唇裂的孩子做手術？私立非營利醫(yī)院是公立醫(yī)院體現(xiàn)社會公益性的同盟軍?！?/span>
　　目前，如何放寬投資環(huán)境，完善醫(yī)療慈善投資政策，慈善和醫(yī)院能否對接，如何從其他發(fā)展中國家的醫(yī)療制度中吸取經(jīng)驗，這些問題值得關注。
　　“必須呼吁各方力量解決制度的頂層設計，將醫(yī)生作為一切醫(yī)藥問題的替罪羊沒有意義?！鼻f一強說。（記者 白雪 ）

（責任編輯：秋彤）